یکی از ضروریات دنیای امروز داشتن بیمه است. اگر کارفرما داشته باشید معمولا راحت‌تر می‌توانید از خدمات شرکت‌های بیمه استفاده کنید. اما برخی از اقشار جامعه، کارفرما ندارند، شغل‌های فصلی دارند یا در کل شاغل نیستند. این افراد معمولا توان پرداخت حق بیمه پایه را ندارند. آنها در هنگام بیماری در کنار درد روحی و جسمی، فشارهای مالی زیادی را نیز متحمل می‌شوند. بیمه خدمات درمانی یا بیمه سلامت یکی از بهترین طرح‌های درمانی برای اقشار آسیب‌پذیر در جامعه است که افراد فاقد بیمه را پوشش می‌دهد.
در این مقاله از بلاگ راهنمای بیمه می‌خواهیم درباره انواع بیمه سلامت، شرایط ثبت‌نام و حق‌بیمه آن صحبت کنیم. اگر مایلید راجع به این بیمه بیشتر بدانید تا انتها با ما همراه باشید.
بیمه خدمات درمانی چیست؟
بیمه‌ها به دو دسته پایه و تکمیلی تقسیم می‌شوند. شاید برایتان این سوال پیش آمده است که بیمه سلامت در کدام دسته از بیمه‌های درمانی قرار می‌گیرد. طرح بیمه سلامت از سال 93 برای خدمت‌رسانی به افراد فاقد پوشش بیمه در کشور اجرایی شد. این بیمه در دسته‌ی بیمه‌های پایه قرار دارد. هر چند که پوشش‌های جبرانی کمی دارد اما باز هم در شرایط اقتصادی کشور، نوعی حمایت به حساب می‌آید. لازم به ذکر است که، این بیمه برای افرادی که کارمند دولت نیستند، مستمری بازنشستگی ندارد و فقط موارد درمانی فرد بیمه شده را پوشش می‌دهد. اما بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت، علاوه‌بر پوشش‌های درمانی، مزایای مستمری و بازنشستگی هم دارد. سازمان بیمه سلامت مسئول اجرایی کردن این طرح در کشور است.
انواع بیمه خدمات درمانی
سازمان بیمه سلامت برای انجام بهتر بیمه همگانی در کشور از محل درآمد حاصل از هدفمندی یارانه‌ها پنج صندوق زیر را تاسیس کرد:
- صندوق بیمه سلامت همگانی و ایرانیان
- صندوق بیمه کارکنان دولت
- صندوق بیمه روستاییان، عشایر و شهرهای زیر بیست هزار نفر
- صندوق بیمه سایر اقشار
- صندوق پوشش بیمه‌ای بیماران خاص
برای این صندوق‌ها پنج نوع بیمه طراحی شده که شامل : بیمه سلامت همگانی، بیمه کارکنان دولت، بیمه روستایی و عشایر، بیمه سلامت ایرانیان و بیمه سایر اقشار است. بایستی عزیزان بدانند که برای بیمه خدمات درمانی، کارکنان دولت ملزم به پرداخت حق‌بیمه هستند. به اینصورت که 50 درصد حق‌بیمه توسط کارمند و حداکثر 50 درصد آن توسط دولت پرداخت می‌شود. در حالیکه سایر بیمه‌های خدمات درمانی یا حق‌بیمه ندارند (بیمه سلامت بیماران خاص) یا شرایط پرداخت متفاوتی دارند (بیمه سلامت ایرانیان) که در ادامه به بیان هرکدام می‌پردازیم.
خدمات درمانی بیمه سلامت
این بیمه مانند بیمه تامین اجتماعی یک بیمه پایه است. بنابراین تمام خدمات درمانی اعم از درمان سرپایی، بستری، زایمان، خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی را پوشش می‌دهد. بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خصوصی در صورت داشتن قرارداد با بیمه سلامت همگانی می‌توانند به بیمه‌شدگان خدمات درمانی را ارائه بدهند. شما با تهیه این بیمه از پوشش‌های درمانی زیر بهره‌مند می‌شوید:
- خدمات تشخیصی درمانی: این خدمات در مراکز دولتی، خصوصی، خیریه و عمومی غیردولتی ارائه می‌شود. بیمه‌شدگان می‌توانند مطابق تعرفه‌های مصوب دولت از خدمات این مراکز استفاده نمایند. برای اطلاع از این خدمات به این لینک مراجعه نمایید.
- بیمه خدمات درمانی دندانپزشکی: خدماتی از قبیل کشیدن دندان، جرم‌گیری، عصب‌کشی، جراحی فک و صورت و پروتز در بسته خدمات دندانپزشکی تعریف شده‌اند. برای کسب اطلاعات تکمیلی به این لینک مراجعه کنید.
- دارو و تجهیزات پزشکی مورد نیاز: بیمه‌شده می‌تواند با مراجعه به سایت سازمان بیمه سلامت تحت پوشش بودن داروها و تجهیزات پزشکی مورد نیاز خود را چک کند.
صندوق بیمه خدمات درمانی سلامت همگانی و ایرانیان
این بیمه برای اقشار آسیب‌پذیر بصورت رایگان ارائه می‌شود. البته این افراد فقط در صورتی می‌توانند از این خدمات درمانی استفاده کنند که تحت پوشش سایر بیمه‌ها نباشند. همچنین وضع مالی این افراد ارزیابی می‌شود.
گروه‌ها، دهک‌های درآمدی و حق بیمه خدمات درمانی در سال 1402
حق‌بیمه پرداختی افراد متقاضی، درصدی از سرانه درمان مصوب سالانه است. این درصد با توجه به دهک درآمدی فرد محاسبه می‌شود. سرانه درمان برای سال 1402، مبلغ چهارده میلیون و سیصد و پنجاه و دو هزار ریال تصویب شده است.
گروه اول: دهک 1 تا 5 درآمدی
این دسته مشمول استفاده 100 درصدی از یارانه دولت به مدت یک‌سال و بهره‌مندی از بیمه سلامت رایگان هستند.
گروه دوم: دهک 6 درآمدی
این دسته با پرداخت 20 درصد سرانه درمان مصوب می‌توانند دفترچه بیمه خدمات درمانی ایرانیان را تهیه نمایند. حق بیمه خدمات درمانی این گروه برای هر نفر، مبلغ 2.870.400 ریال است. افراد می‌توانند با پرداخت 717.600 ریال از بیمه دوره‌ای (سه ماهه) استفاده کنند.
گروه سوم: دهک 7 درآمدی
این دسته با پرداخت 30 درصد سرانه درمان تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. حق‌بیمه سالانه برای هر نفر، مبلغ 4.305.600 ریال است. متقاضیان می‌توانند با پرداخت 1.076.400ریال از پوشش‌های بیمه دوره‌ای (سه ماهه) بهره‌مند شوند.
گروه چهارم: دهک 8 درآمدی
افراد متقاضی در این دسته با پرداخت 40 درصد سرانه درمان تحت پوشش‌های بیمه پایه قرار می‌گیرند. حق‌بیمه سالانه این گروه برای هر نفر، مبلغ 5.740.800 ریال است. افراد این دسته می‌توانند با پرداخت 1.435.200 ریال از خدمات بیمه دوره‌ای (سه ماهه) برخوردار شوند.
گروه پنجم: دهک 9 درآمدی
این دسته با پرداخت 50 درصد از مبلغ سرانه درمان می‌توانند از پوشش‌های بیمه استفاده نمایند. حق‌بیمه سالانه این گروه برای هر، مبلغ 7.176.000 ریال است. افراد این دسته می‌توانند با پرداخت 1.794.000 ریال از بیمه دوره‌ای (سه ماهه) استفاده کنند.
گروه ششم: دهک 10 درآمدی
این دسته با پرداخت 100 درصد سرانه درمان می‌توانند تحت پوشش بیمه خدمات درمانی سلامت قرار بگیرند. حق‌بیمه سالانه این گروه برای هر نفر، مبلغ 14.352.000 ریال است. افراد متقاضی در صورت تمایل می‌توانند با پرداخت 3.588.000 ریال از بیمه دوره‌ای (سه ماهه) استفاده کنند.
نحوه ثبت‌نام بیمه سلامت همگانی
افراد متقاضی برای صدور اولیه بیمه خدمات درمانی سلامت لازم است تا مسیر زیر را دنبال کنند:
- ابتدا به آدرس bimehsalamatiranian.ir بروید.
- کدملی و شماره همراه سرپرست خانوار را وارد کنید.
- رمز عبور برای شما پیامک می‌شود. آن را در سیستم وارد نمایید.
- فرم ثبت‌نام را پر کنید. در این فرم لازم است اطلاعات هویتی سرپرست را وارد کرده و عکس پرسنلی را بارگذاری نمایید.
- در مرحله بعد، اطلاعات افراد تحت تکفل مانند همسر و فرزندان زیر 18 سال را وارد نمایید.
- سپس از منوی درخواست بیمه، پوشش‌ها را برای تک‌تک اعضا درخواست دهید.
- در نهایت حق‌بیمه را بصورت اینترنتی بپردازید.
نکته 1: اگر قصد تمدید خدمات درمانی را دارید، حتما 10 روز مانده به اعتبار دفترچه به سایت مراجعه کرده و دفترچه خود و افراد خانواده‌تان را تمدید کنید.
نکته 2: برای ابطال بیمه سلامت باید به دفاتر نمایندگی این بیمه در شهرهای خود مراجعه نمایید.
بیمه خدمات درمانی ایرانیان
این بیمه با نام بیمه سلامت ایرانیان نیز شناخته می‌شود و شامل حال تمام ایرانیانی می‌شود که در شهرها ساکن هستند. البته همانطور در بخش‌های قبل گفته شد، شما در صورتی می‌توانید برای این طرح اقدام کنید که تحت پوشش سایر بیمه‌های پایه نباشید.
اگر از بیمه‌شدگان بیمه سلامت همگانی هستید، نگران نباشید شما هم می‌توانید با تهیه بیمه درمان تکمیلی از شرکت‌های بیمه، بخش بیشتری از هزینه‌های درمانی‌تان را تحت پوشش قرار دهید. کافی است در سایت راهنمای بیمه قیمت محصولات متنوع شرکت‌های بیمه را استعلام کرده، شرایط و قیمت بیمه‌نامه‌ها را با هم مقایسه کنید. سپس از بین این محصولات بهترین بیمه تکمیلی را انتخاب نمایید.
صندوق بیمه کارکنان دولت
این بیمه شامل حال افراد شاغل در دولت می‌شود. این اشخاص از تاریخ استخدام (رسمی، پیمانی و قراردادی) زیر پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند. سرانه حق بیمه کارکنان دولت بر اساس شاغل بودن و بازنشسته بودن متفاوت است. اشاره شد که بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت مستمری و بازنشستگی دارد و پوشش‌های درمانی آن بسیار قابل توجه است.
بیمه خدمات درمانی فرهنگیان
بیمه پایه فرهنگیان هم مانند سایر کارمندان دولت از نوع خدمات درمانی است. اما برای خدمات بیمه تکمیلی هر سازمان بر اساس سیاست‌هایی که دارد، قراردادهای بیمه تکمیلی گروهی را با شرکت‌های بیمه منعقد می‌کند. خدمات بیمه تکمیلی فرهنگیان در حال حاضر توسط شرکت بیمه دانا تامین می‌شود.
بیمه خدمات درمانی فرهنگیان بازنشسته
سهم بیمه پایه فرهنگیان بازنشسته از صندوق بیمه کارکنان دولت تامین می‌شود. اما سهم بیمه تکمیلی فرهنگیان بازنشسته از محل صندوق بازنشستگان کشوری پرداخت می‌گردد. خدمات بیمه مکمل این قشر از جامعه توسط شرکت آتیه‌سازان حافظ به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود.
استعلام بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت
کارکنان دولت برای مشاهده سوابق بیمه خدمات درمانی خود کافی است مسیر زیر را دنبال نمایند:
- ابتدا به سایت https://zn.ihio.gov.ir/ مراجعه نمایید.
- سپس به منوی امور بیمه‌شدگان (زیر منوی پرتال بیمه‌شده) بروید.
- اطلاعات درخواستی اعم از کدملی، شماره بیمه، شماره شناسنامه، سریال شناسنامه را وارد نمایید. سپس عبارت تصویر امنیتی را در جای مخصوص آن درج کنید.
- بعد از ورود، بر لینک «سابقه ارسال لیست حقوق» کلیک کنید. در این مرحله می‌توانید ریز حق‌بیمه ماهانه پرداختی خود را مشاهده نمایید.
صندوق بیمه روستایی و عشایر و شهرهای زیر بیست هزار نفر
این بیمه تحت عنوان بیمه خدمات درمانی روستایی شناخته می‌شود که برای روستاییان، عشایر و ساکنین در شهرهای زیر بیست هزار نفر صادر می‌گردد.
انواع بیمه روستایی و شرایط ثبت‌نام
مطابق قانون بیمه سلامت، روستایی به کسی اطلاق می‌شود که در روستا اقامت دارد. همچنین خود و افرادی که تحت تکفل او هستند باید در خانه بهداشت روستا پرونده سلامت فعال داشته باشد. عشایر برای دریافت بیمه سلامت به تاییدیه اداره امور عشایر استان خود نیازمندند. ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر نیز از طریق ارائه مدارک زیر می‌توانند برای بیمه سلامت اقدام کنند:
- یکی از قبوض آب، برق، گاز و تلفن
- سند مالکیت یا اجارهنامه تایید شده از طریق شورای محل، مشاورین املاک یا نیروی انتظامی
- تاییدیه مرکز بهداشتی/ درمانی روستایی یا شورای زیر بیست هزار نفر
صندوق بیمه سایر اقشار
دسته‌ای از گروه‌های اجتماعی هستند که در زمره صندوق‌های کارکنان دولت، بیمه سلامت همگانی ایرانیان و بیمه روستایی قرار نمی‌گیرند. به این دسته تحت عنوان سایر اقشار، خدمت‌رسانی می‌شود.
زیر گروه‌های صندوق سایر اقشار
این صندوق 9 زیر گروه به شرح زیر دارد:
- ایثارگران شامل خانواده معظم شهدا، جانبازان و آزادگان
- طلاب و روحانیون
- دانشجویان تبعه خارجی وزارت علوم و وزارت بهداشت
- توان‌خواهان و مددجویان تحت پوشش سازمان بهزیستی
- مددجویان تحت پوشش کمیته امداد حضرت امام (ره)
- اتباع و مهاجرین خارجی مورد تایید وزارت کشور
- دستیاران پزشکی و دانشجویان PHD
- زندانیان و خانواده آنان
- افراد مجهول‌الهویه تحت پوشش بهزیستی
هر کدام از این زیرگروه‌ها شرایط و ضوابطی دارند که برای دریافت جزییات آن می‌توانید به بخش صندوق بیمه سایر اقشار در سایت بیمه سلامت مراجعه کنید.
صندوق پوشش بیمه‌ای بیماران خاص
پوشش بیمه‌های پایه خدمات درمانی به افرادی که بیماری خاص دارند نیز تعلق می‌گیرد. بیماری‌های صعب‌العلاج قابل تایید شامل موارد: تالاسمی، هموفیلی، دیالیز اعم از خونی یا صفاقی، ام‌اس و یا پیوند کلیه می‌گردند. بر اساس مصوبه مجلس شورای اسلامی، این افراد می‌توانند تا پایان عمر از این خدمت استفاده کنند. هزینه‌های درمانی بیماری خاص آنها از محل دریافت کمک‌های دولتی پرداخت می‌شود. این پوشش جهت دریافت داروها، خدمات سرپایی و بستری با فرانشیز مطابق بسته خدمتی بیماران خاص لحاظ می‌گردد.برای دریافت جزئیات این بخش به این لینک مراجعه کنید.
