بیمه تکمیلی در کنار بیمه‌های پایه (مانند تامین اجتماعی، سلامت و…) به جبران هزینه‌های درمانی کمک می‌کند. اما دریافت این خدمات همواره بدون پیش شرط نیست و یکی از اصطلاحات رایج در این حوزه، «دوره انتظار» است.
در این مقاله به طور جامع به بررسی دوره انتظار بیمه تکمیلی، ضرورت وجود و پوشش‌های مشمول می‌پردازیم. بعد از مطالعه این مطلب، اطلاعات لازم برای انتخاب آگاهانه بیمه تکمیلی و مدیریت صحیح استفاده از آن را به دست خواهید آورد. پس همراه ما باشید.
دوره انتظار بیمه تکمیلی چیست؟
دوره انتظار به دوره‌ای زمانی گفته می‌شود که در آن، بیمه‌گزار علی‌رغم پرداخت حق بیمه، نمی‌تواند از برخی پوشش‌ها استفاده کند. این دوره از شروع قرارداد بیمه آغاز می‌شود و تا مدت زمان مشخصی ادامه می‌یابد. به عبارت دیگر، در طول دوره‌ی انتظار، شرکت بیمه متعهد به جبران برخی از هزینه‌های درمانی نیست.
ضرورت وجود دوره انتظار بیمه تکمیلی گروهی
وجود دوره انتظار در بیمه تکمیلی چند دلیل عمده دارد:
- جلوگیری از سوء استفاده: برخی افراد ممکن است صرفا برای پوشش هزینه‌های درمانی پیش‌بینی‌شده مانند زایمان یا جراحی‌های خاص اقدام به خرید بیمه تکمیلی کنند. دوره انتظار مانع از چنین سوء استفاده‌هایی می‌شود و شرکت‌های بیمه را از متحمل شدن خسارت‌های غیرمنتظره محافظت می‌کند.
- عدالت بیمه‌ای: افرادی که سابقه طولانی‌تری در پرداخت حق بیمه دارند، باید از مزایای بیشتری برخوردار باشند. دوره انتظار این امکان را فراهم می‌کند تا افرادی که به تازگی تحت پوشش قرار گرفته‌اند، بلافاصله از مزایای کامل بیمه بهره‌مند نشوند.
- پایداری مالی شرکت‌های بیمه: با اعمال دوره انتظار، شرکت‌های بیمه می‌توانند با اطمینان بیشتری حق بیمه‌ها را تعیین کرده و از بروز نوسانات شدید در پرداخت خسارت جلوگیری کنند.
کدام پوشش‌های بیمه تکمیلی دوره انتظار دارند؟
مدت زمان دوره انتظار بسته به نوع پوشش متفاوت است؛ اما همه‌ی پوشش‌های بیمه تکمیلی دوره انتظار ندارند. معمولا شرکت‌های بیمه برای جبران هزینه‌های زایمان، جراحی و بستری، خدمات دندانپزشکی و جراحی لیزیک چشم دوره انتظار دارند که در ادامه به بررسی شرایط آن‌ها می‌پردازیم.
مدت انتظار بیمه تکمیلی برای زایمان
دوره انتظار برای استفاده از پوشش زایمان در اکثر بیمه‌های تکمیلی 9 ماه است؛ یعنی از زمانی بیمه‌گزار بیمه تکمیلی تهیه می‌کند تا 9 ماه نمی‌تواند برای جبران هزینه‌های زایمان از آن استفاده کند. این مدت زمان منطقی به لحاظ آنکه بارداری دوره‌ای مشخص دارد، در نظر گرفته شده است.
پیشنهاد مطالعه بیشتر: بیمه تکمیلی برای زایمان
البته درصورتی‌که بیمه‌گزار سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی را داشته باشد، دوره انتظار برای زایمان حذف خواهد شد.
در شرایط خاص دیگری هم ممکن است این دوره حذف شود. مثلا در بیماری‌های تکمیلی گروهی که تعداد بیمه‌شدگان بین 250 تا 1000 نفر باشد، دوره انتظار برای زایمان به 6 ماه کاهش می‌یابد و درصورتی‌که تعداد بیمه‌شدگان بالای 1000 نفر باشد، بیمه تکمیلی زایمان بدون دوره انتظار خواهد بود.
دوره انتظار بیمه تکمیلی برای جراحی، بستری، خدمات پاراکلینیکی و بیماری‌های مزمن
مدت انتظار برای پوشش جراحی‌های مختلف (چه عمومی و چه تخصصی) در بیمه‌های تکمیلی می‌تواند متفاوت باشد. اما به طور کلی برای جراحی‌های غیر اورژانسی معمولا 3 ماه دوره انتظار در بیمه‌نامه‌های تکمیلی در نظر گرفته می‌شود. برای خدمات بستری بیماری‌های مزمن مثل دیابت نیز دوره انتظار 3 ماهه است.
موارد زیر نیز در دسته بیماری‌های مزمن قرار می‌گیرند که دوره انتظار 3 ماهه دارند:
- کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس و لوزه
- جراحی قلب باز، نارسایی‌های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات
- جراحی‌های پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل
- خسارات ناشی از بیماری‌های سابق بیمه‌گزار (قبل از تاریخ شروع اولین پوشش بیمه)
توجه داشته باشید هزینه‌های جراحی که مربوط به بیماری قبل بیمه‌گزار نبوده و در اثر حادثه اتفاق افتاده باشد که نیاز به خدمات فوری و اورژانسی دارد، دوره انتظار نخواهد داشت.
مدت انتظار بیمه تکمیلی برای دندانپزشکی
دوره انتظار برای استفاده از خدمات دندانپزشکی در بیمه‌های تکمیلی نیز بسته به نوع خدمت متفاوت است. به عنوان مثال برای برخی خدمات تشخیصی ممکن است دوره انتظاری وجود نداشته باشد، درحالی‌که برای خدمات ترمیمی یا جراحی‌های دندان معمولا دوره انتظار 3 ماهه اعمال می‌شود.
پیشنهاد مطالعه بیشتر: بیمه تکمیلی برای دندانپزشکی
توجه داشته باشید که شرکت‌های بیمه بسته به نوع بیمه‌گزار و توافقات فی‌مابین عمل می‌کنند و ممکن است شرایط خاص خود را داشته باشند.
کدام بیمه تکمیلی دوره انتظار ندارد؟
اکثر بیمه‌های تکمیلی دارای دوره انتظار برای برخی پوشش‌ها هستند. این دوره انتظار معمولا برای زایمان (بین 6 تا 9 ماه)، بستری و جراحی‌های غیر اورژانسی (۳ ماه) و دندانپزشکی (۳ ماه) اعمال می‌شود.
در واقع هیچ‌کدام از بیمه‌گرها، دوره انتظار را در بیمه‌نامه خود حذف نکرده‌اند. اما در شرایط خاص، امکان کاهش دوره انتظار یا حذف کامل دوره انتظار بیمه تکمیلی وجود دارد. به عنوان مثال در سازمان‌هایی که تعداد بیمه‌شدگان بالای 1000 نفر است، دوره انتظار حذف می‌شود، زیرا افزایش تعداد بیمه‌شدگان می‌تواند هزینه‌های احتمالی را در طولانی‌مدت پوشش دهد.
از طرف دیگر اگر فردی در سال گذشته تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی انفرادی، خانواده یا گروهی از هر بیمه‌گری بوده باشد، دوره انتظار به شرط خرید بیمه تکمیلی جدید حداکثر تا 30 روز بعد از پایان قرارداد قبلی، در بیمه‌نامه اعمال نخواهد شد. یعنی اگر سال گذشته بیمه تکمیلی داشتید و قرارداد شما پایان یافته، تا یک ماه فرصت دارید با خرید یا تمدید بیمه تکمیلی، مشمول دوره انتظار پوشش‌هایی مذکور نشوید.
اما افرادی که برای اولین بار بیمه تکمیلی دریافت کردند یا بیشتر از یک ماه از اتمام قرارداد بیمه تکمیلی‌شان می‌گذرد، دوره انتظار در بیمه‌نامه‌شان لحاظ خواهد شد.
بهترین بیمه تکمیلی از نظر دوره انتظار
مدت زمان دوره انتظار بسته به نوع پوشش‌های بیمه‌ای و شرکت بیمه متفاوت است. اما معمولا برای خدمات پرهزینه مانند بستری، جراحی‌های تخصصی و زایمان در تمامی شرکت‌های بیمه، دوره انتظار در نظر گرفته می‌شود. در مقابل، برای خدمات سرپایی مانند ویزیت پزشک و دارو، دوره انتظار وجود ندارد.
در ادامه دوره انتظار پوشش‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف را بررسی می‌کنیم.
دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان
در بیمه تکمیلی سامان، دوره انتظار برای زایمان با شرایط زیر اعمال می‌شود:
- گروه‌های زیر 250 نفر، 9 ماه
- گروه‌های 250 الی 1000 نفر، 6 ماه
- گروه‌های بالای 1000 نفر مشمول دوره انتظار نیستند.
دوره انتظار برای بیماری‌های مزمن 3 ماه تمام است که موارد آن عبارتند از کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه، جراحی قلب باز، نارسایی‌های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل و خسارات درمانی مربوط به ادامه معالجاتی که در اثر حادثه‌ای قبل از تاریخ شروع اولین پوشش بیمه اتفاق افتاده باشد.
دوره انتظار بیمه تکمیلی ایران
در بیمه تکمیلی ایران، دوره انتظار همچون همه بیمه‌نامه‌های درمان برای برخی از پوشش‌ها در نظر گرفته شده است. دوره انتظار بیمه تکمیلی ایران برای زایمان معمولا 9 ماه و برای پوشش بستری و جراحی 3 ماه است. البته دوره انتظار در این شرکت با توجه به توافق بین بیمه‌گزار و بیمه‌گر تنظیم می‌شود.
ممکن است سازمان یا گروهی که به عضویت بیمه درمان گروهی ایران درمی‌آید، دارای سابقه بیمه درمان تکمیلی پیوسته بوده باشد که در این صورت برخی از پوشش‌ها بدون دوره انتظار ارائه می‌شود.
دوره انتظار بیمه تکمیلی البرز
در بیمه تکمیلی البرز مدت زمان انتظار برای استفاده از پوشش زایمان مشابه بیمه سامان و به شرح زیر است:
- گروه‌های زیر 250 نفر، 9 ماه
- گروه‌های 250 الی 1000 نفر، 6 ماه
- گروه‌های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار
دوره انتظار بیمه تکمیلی دانا
آیا بیمه تکمیلی دانا دوره انتظار دارد؟ شرایط دوره انتظار در این شرکت بیمه نیز همچون سایر شرکت‌های بیمه طراحی شده است. مثلا دوره انتظار بیمه تکمیلی دانا برای زایمان 9 ماه است و درصورتی‌که فرد سابقه بیمه تکمیلی در سال گذشته را داشته باشد و بلافاصله بیمه تکمیلی دانا را خریداری کرده باشد، دوره انتظار آن حذف خواهد شد.
دوره انتظار بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی بیمه تکمیلی محسوب نمی‌شود و یک بیمه پایه است. با این حال افرادی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند، می‌توانند از خدمات درمانی مراکز طرف قرارداد این سازمان با فرانشیز پایین‌تر استفاده کنند که همین موضوع باعث شده بسیاری از افراد به اشتباه از عبارت «بیمه تکمیلی تامین اجتماعی» استفاده کنند.
یکی از تفاوت‌های میان بیمه‌های تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی دوره انتظار در آن‌هاست. در بیمه تکمیلی، دوره انتظار برای جراحی‌ها و همچنین زایمان پیش‌بینی شده است؛ درحالی‌که در بیمه تامین اجتماعی دوره انتظار وجود ندارد.
جمع‌بندی
دوره انتظار یکی از موارد مهمی است که باید هنگام خرید بیمه تکمیلی به آن توجه کنید. با شناخت انواع بیمه‌های تکمیلی از نظر دوره انتظار و شرایط کاهش یا حذف آن، می‌توانید بیمه‌نامه‌ای متناسب با نیازهای خود انتخاب کنید و از هزینه‌های درمانی غیرمنتظره، آسوده‌خاطر باشید. فراموش نکنید که مطالعه دقیق شرایط و استثنائات بیمه‌نامه قبل از خرید، ضروری است.اگر نیاز به مقایسه شرایط و قیمت بیمه‌های تکمیلی مختلف دارید، در سایت راهنمای بیمه شرایطی را برای شما فراهم کردیم تا بتوانید انواع بیمه‌نامه‌های تکمیلی شرکت‌های مختلف را با یکدیگر مقایسه کنید. کافی‌ست به صفحه بیمه تکمیلی رفته و با تعیین نیازهای خود، بیمه‌گرها را با از نظر توانگری، دوره انتظار، قیمت و… مقایسه کنید تا بهترین بیمه‌نامه را بخرید. کارشناسان ما نیز در این پروسه، شما را همراهی خواهند کرد.
