بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی چیست؟ یکی از انواع بیمه‌های درمانی است که هزینه‌های ویزیت، دارو، بستری، انواع اعمال جراحی، خدمات دندانپزشکی و پاراکلینیکی را تحت پوشش قرار می‌دهد.
بیمه درمان تکمیلی چیست؟

آمارها حاکی از آن است که سهم بهداشت و درمان در سبد خانوارهای ایرانی در جایگاه سوم قرار دارد. همانطور که می‌دانید هزینه‌های درمان روز‌به‌روز گران‌تر می‌شود به‌گونه‌ای که اکثر افراد از پس پرداخت این هزینه‌ها برنمی‌آیند. به همین دلیل دست به دامان بیمه‌های درمان می‌شوند. این بیمه‌ها در دو دسته پایه و تکمیلی قابل خریداری هستند. بیمه تکمیلی چیست و چه مزایایی دارد؟ اگر شما هم درباره این بیمه پرسش یا ابهامی دارید؛ در این مقاله می‌خواهیم در خصوص بیمه مکمل درمان، شرایط، پوشش‌ها و مزایای آن صحبت کنیم. پس تا انتها با ما همراه باشید.

بیمه تکمیلی چیست و چگونه به کمک ما می‌آید؟

بیمه‌های درمان یکی از پرطرفدارترین بیمه‌های اشخاص هستند. شما با تهیه انواع بیمه درمان می‌توانید درصد زیادی از هزینه‌های پزشکی‌تان را تحت پوشش قرار دهید. اگر هر دو بیمه پایه و تکمیلی را داشته باشید؛ این هزینه‌ها به سه بخش تقسیم می‌شوند. درصدی از آن را بیمه پایه‌ای مانند بیمه سلامت، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و تامین اجتماعی تقبل می‌کنند. بخش دوم را شرکت‌های بیمه نظیر بیمه آسیا، البرز، دانا، پارسیان و ایران و… می‌پردازند. درصدی را هم خودتان باید تحت عنوان فرانشیز به مراکز درمانی پرداخت ‌کنید.

بیمه تکمیلی یکی از محبوب‌ترین محصولات شرکت‌های بیمه است که انواع هزینه‌های درمانی افراد بیمه‌شده را مطابق شرایط بیمه‌نامه تحت پوشش قرار می‌دهد. این بیمه بصورت اختیاری و در انواع و طرح‌های مختلف به متقاضیان ارائه می‌شوند. افراد با توجه به شرایط و بودجه‌شان می‌توانند طرح‌های متنوع شرکت‌های بیمه را انتخاب نمایند.

شرکت‌های ارائه دهنده بیمه تکمیلی

شرکت‌های زیر تعدادی از شرکت‌های بیمه‌گر هستند که بیمه درمان تکمیلی را ارائه می‌دهند. در این شرکت‌ها ممکن است پوشش‌های درمانی، دوره انتظار، فرانشیز و حق‌بیمه پرداختی در ازای خدمات دریافتی متغیر باشد. هر شرکت طرح‌های مختلفی دارد که برای برخی از این طرح‌ها نیازی به داشتن بیمه پایه ندارید. پس نگران نباشید ولی در هنگام انتخاب بیمه‌گر به تمام این نکات دقت کنید. در زیر نام چند شرکت بیمه ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی را مشاهده می‌کنید:

انواع بیمه تکمیلی

انواع بیمه درمان تکمیلی

بیمه مکمل درمان به صورت‌های زیر به متقاضیان ارائه می‌شوند:

در بخش بعد به معرفی هر کدام از این بیمه‌های می‌پردازیم.

بیمه تکمیلی گروهی

شرکت‌ها و سازمان‌ها بر اساس سیاست‌هایی که دارند، کارمندان خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی قرار می‌دهند. پوشش‌ها و شرایط بیمه‌نامه گروهی مطابق توافقات سازمان‌ها با شرکت‌های بیمه‌گر است. برای تهیه این بیمه حتما باید بیمه درمان پایه داشته باشید. شرکت‌های بیمه زیر بیمه تکمیلی گروهی را ارائه می‌دهند:

  • بیمه تکمیلی دانا
  • شرکت بیمه البرز
  • شرکت بیمه ایران
  • شرکت بیمه آسیا
  • بیمه تکمیلی ملت
  • شرکت بیمه کارآفرین
  • شرکت بیمه آسماری
  • شرکت بیمه سامان
  • شرکت بیمه پارسیان

بیمه تکمیلی خانواده

هر فرد می‌تواند افراد خانواده‌اش را تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار دهد. برخی شرکت‌های بیمه‌گر برای بیمه تکمیلی خانواده طرح‌های مستقلی تعریف می‌کند. برخی شرکت‌ها نیز آن را تحت عنوان بیمه تکمیلی انفرادی به فروش می‌رسانند. بیمه تکمیلی خانواده در شرکت‌های زیر عرضه می‌شوند:

  • شرکت بیمه دی
  • شرکت بیمه آسماری
  • شرکت بیمه سامان
  • شرکت بیمه SOS
  • شرکت بیمه تعاون
  • شرکت بیمه نوین
  • شرکت بیمه پارسیان

اگر بیمه پایه نداشته باشید برخی بیمه‌گران به نرخ حق‌بیمه درصدی اضافه می‌کنند. برای مثال شرکت بیمه سامان در بیمه تکمیلی خانواده در صورت نداشتن بیمه‌گر پایه 18 درصد به نرخ حق‌بیمه پرداختی اضافه می‌کند.

بیمه تکمیلی انفرادی

این بیمه‌نامه مخصوص افرادی است که در سازمان، اداره و شرکت خاصی شاغل نیستند. افراد مذکور برای جبران هزینه‌های درمانی خود و اعضای تحت تکفل‌شان می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کند. داشتن بیمه‌گر پایه برای بیمه درمان تکمیلی انفرادی اجباری نیست. شرکت‌های زیر این بیمه را ارائه می‌دهند:

  • شرکت بیمه سامان
  • شرکت بیمه تعاون
  • شرکت بیمه SOS
  • شرکت بیمه دی

در بیمه مکمل درمان انفرادی هم مانند بیمه مکمل درمان خانواده در صورت نداشتن بیمه‌گر پایه، درصدی به نرخ حق‌بیمه اضافه می‌شود.

تعریف اصطلاحات بیمه‌ای در قرارداد بیمه تکمیلی

هر قرارداد بیمه به تناسب موضوع اصطلاحات تخصصی دارد. دانستن این اصطلاحات به شما کمک می‌کند تا با آگاهی بیشتری شرکت بیمه و طرح مدنظرتان را انتخاب کنید. در این بخش می‌خواهیم به تعریف اصطلاحات عمومی و تخصصی در بیمه‌های درمان تکمیلی بپردازیم:

بیمه‌گر

شرکت بیمه‌ای که در ازای دریافت حق‌بیمه، هزینه‌های درمانی فرد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه جبران می‌کند.

بیمه‌گر پایه

سازمان‌هایی که بیمه همگانی عرضه می‌کنند. مانند: سازمان تامین اجتماعی

بیمه‌گزار

فردی حقیقی یا حقوقی است که حق‌بیمه را در ازای دریافت خدمات درمانی پرداخت می‌کند. در بیمه درمان تکمیلی گروهی بیمه‌گزار و بیمه‌شده یک نفر نیست.

بیمه‌شده

شخصی است که در ازای پرداخت حق‌بیمه از خدمات بیمه‌گر بهره‌مند می‌شود.

موضوع بیمه

در بیمه‌های تکمیلی موضوع بیمه، انواع خدمات درمانی است. مواردی مانند: پرداخت درصدی از مخارج بیمارستانی، جراحی‌های در اثر حوادث، بیماری‌ها و سایر پوشش‌های اضافی میزان تعهد بیمه‌گر پایه کم بوده یا اصلا تعهدی در قبال آن ندارد. این پوشش‌های درمانی بر اساس بیمه‌نامه و شرایطی که در آن بین بیمه‌گر و بیمه‌گزار توافق شده، قابل جبران است.

حادثه

در اصطلاحات تخصصی بیمه به هر اتفاق ناگهانی که در اثر عوامل خارجی رخ دهد و موجب جراحت، نقص عضو، ازکارافتادگی دائم یا جزئی یا فوت فرد بیمه‌شده شود. البته بیمه‌شده نباید در وقوع حادثه قصد و اراده‌ای داشته باشد. در بیمه‌های درمانی منظور از حادثه، صرفا انواع بیماری‌های تحت پوشش است. بنابراین، فوت و سایر موارد تحت پوشش قرار نمی‌گیرد.

Day Care

به جراحی‌هایی گفته می‌شود که مدت مراقبت آنها در مراکز درمانی کمتر از یک شبانه‌روز باشد.

فرانشیز

بخشی از هزینه‌های درمان که توسط بیمه‌گزار پرداخت می‌شود.

اعضای خانواده

پدر، مادر، همسر و فرزندان در قراردادهای بیمه به عنوان اعضای خانواده شناخته می‌شوند.

حق‌بیمه

مبلغی که بیمه‌گزار طبق توافقات اولیه در ازای دریافت خدمات پزشکی متعهد به پرداخت آن می‌شود.

دوره انتظار

شرکت‌های بیمه دوره‌ای را تحت عنوان دوره انتظار تعریف کرده‌اند. در این بازه زمانی هیچ خدمات درمانی به بیمه‌شده/بیمه‌گزار ارائه نمی‌شود. دوره انتظار در شرکت‌های مختلف بین 3 ماه تا نه ماه متغیر است.

مزایای داشتن بیمه تکمیلی چیست؟

تا اینجای مقاله متوجه شدیم که منظور از بیمه تکمیلی چیست. در ادامه می‌خواهیم درباره مزایای داشتن این بیمه صحبت کنیم. شما با تهیه این بیمه می‌توانید از مزایای زیر برخوردار شوید:

  1. استفاده از طرح‌های متناسب با نیاز بیمه‌ای و توانمندی مالی خود
  2. جبران انواع هزینه‌های درمانی
  3. دریافت بهترین خدمات درمانی در به‌روز‌ترین و مجهزترین مراکز پزشکی با پرداخت هزینه‌های معقول

پوشش‌های بیمه تکمیلی شامل چیست؟

با داشتن بیمه‌های درمان تکمیلی می‌توانید درصد زیادی از هزینه‌های درمانی موجود در جدول زیر را جبران می‌شود:

ردیفپوششتوضیحات
    1   بیمارستانیجراحی قلب، مغز و اعصاب مرکزی، گامانایف، قلب، پیوند کلیه، مغز و استخوان، کبد، ریه. جراحی سرطان اعم از دارویی، بستری و هزینه‌های بستری، جراحی شیمی درمانی(بستری، سرپایی اعم از درمانی و دارویی)، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن، دیسک و ستون فقرات، کاتاراکت، استرابیسم، سینوزیت، لوزه، بیماری‌های مزمن کلیه، پروستات، واریکوسل، میومکتومی، هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، انتروسل، تعویض مفصل، پیوند قرنیه، کاشت حلزون، واریش، هزینه‌های بستری در بخش مراقبت‌های ویژه ICU، CCU و مراکز جراحی محدود DAY CARE (با بیشتر از 6 ساعت بستری) و هزینه‌های مربوط به بیماری‌های هموفیلی، تالاسمی ماژور، دیالیز انواع سرطان، شیمی درمانی ناشی از سرطان، ام‌اس، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماری‌های متابولیک ارثی و جبران هزینه‌های داروهای تخصصی مربوط به بیماران ام‌اس، سرطان، کلیه بیماری‌های خاص و پیوند اعضای طبیعی بدن و هزینه‌های پروتز در حین عمل.
2زایمانطبیعی و سزارین
3نازاییجبران درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF
  4  پاراکلینیکی تشخیصی و کمک تشخیصی(به‌جز سونوگرافی در مطب)، ماموگرافی، انواع اسکن، سی‌تی اسکن، (انواع اسکن مربوط به کرونا)، انواع آندوسکوپی، ام‌آر‌آی، اکوکاردیوگرافی، تست استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، کرایوتراپی، تست آلرژی، تست تنفسی، تست خواب، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی‌سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، پاپ اسمیر، بیوپسی، هزینه جراحی‌های مجاز سرپایی شامل: شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی (به استثنای عیوب انکساری چشم) خارج کردن جسم خارجی و شستشوی گوش، تزریق داخل مفصل، باز کردن گچ، تزریقات و سرم‌تراپی، خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیصی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، هزینه اوزون تراپی (به شرط جنبه درمانی و تایید توسط پزشک معتمد بیمه‌گر)، بادی اسکن، کشیدن بخیه.
5آزمایش‌های تشخیصیتست‌های غربالگری جنین (مارکرهای جنینی و آزمایش‌های ژنتیک جنین)
6سایر خدمات پاراکلینیکیفیزیوتراپی (لیزر کم‌توان و پرتوان)، گفتار درمانی (ST)، کاردرمانی (OT)، توان‌بخشی، کایروپراکتیک و مگنت تراپی
7رفع عیوب انکساری دو چشمجبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد.
8خدمات غیر بستریویزیت و دارو
9خدمات دندانپزشکیجبران هزینه‌های سرپایی و بستری مربوط به خدمات دندان‌پزشکی و جراحی لثه (به استثنای اعمال مربوط به زیبایی) ایمپلنت، ارتودنسی، نایت گارد، پودر استخوان جراحی فک (منوط به تایید پزشک معتمد بیمه قبل از انجام کار و طبق توافق بیمه‌گزار با بیمه‌گر)
10عینکخرید عینک طبی یا لنز تماس طبی با تجویز چشم‌پزشک یا اپتومتریست
11سمعکخرید سمعک و خرید باتری سمعک
12اروتزجبران هزینه تهیه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد.
13آمبولانس درون شهریهزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شدن در مراکز درمانی و انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی – درمانی، طبق دستور پزشک معالج (درون شهری)
14آمبولانس برون شهریهزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شدن در مراکز درمانی و انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی – درمانی، طبق دستور پزشک معالج (برون شهری)

اگر خدمات درمانی خاصی مدنظر دارید، حتما در هنگام انتخاب شرکت بیمه به موارد تحت پوشش بیمه‌نامه دقت کنید. شما می‌توانید برای استعلام بیمه درمان تکمیلی از شرکت‌های بیمه به خدمات سایت راهنمای بیمه مراجعه کنید. راهنمای بیمه یکی از مطمئن‌ترین پلتفرم‌های استعلام، مقایسه و خرید انواع بیمه‌ها است.

استثنائات بیمه تکمیلی چیست؟

به موارد خارج از تعهد قراردادهای بیمه استثنائات بیمه‌نامه می‌گویند. در بیمه مکمل درمان موارد استثناء به قرار زیر است:

  • هزینه ناشی از عمل‌های زیبایی: اگر جراحت ایجاد شده در بدن فرد بیمه‌شده در اثر حادثه و طی مدت اعتبار بیمه‌نامه اتفاق افتاده باشد؛ تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
  • هزینه‌های جبران نواقص ژنتیکی/ وراثتی: در صورتیکه پزشک معتمد شرکت بیمه، جنبه درمانی آن را تایید کند شرکت بیمه با کسر فرانشیز قسمتی از هزینه آن را پرداخت می‌کند (البته همه چیز بستگی به توافق بیمه‌گزار با شرکت بیمه‌گر دارد).
  • سقط جنین: منظور سقط جنین غیرقانونی است. در صورتیکه به تایید و دستور پزشک برسد و بطور قانونی باشد تحت پوشش بیمه‌نامه قرار می‌گیرد.
  • هزینه‌های مربوط به ترک اعتیاد
  • خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی، انتظامی و عملیات خرابکارانه: البته این موارد باید به تایید مقامات ذی‌صلاح برسد.
  • فعل و انفعالات هسته‌ای
  • هزینه اتاق خصوصی: موارد ضروری که پزشک معالج و پزشک معتمد شرکت بیمه آن را تایید کند؛ و یا از قبل طبق قرارداد فی مابین با شرکت بیمه‌گر تحت پوشش بیمه‌نامه قرار می‌گیرد.
  • هزینه همراه بیماران بین 7 تا 70 سال: اگر این موارد به تایید پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه‌گر برسد، تحت پوشش قرار می‌گیرد و یا از قبل طبق قرارداد فی مابین با شرکت بیمه‌گر تحت پوشش بیمه‌نامه قرار می‌گیرد.
  • جنون
  • لوازم بهداشتی و آرایشی: اگر پزشک معتمد شرکت بیمه تایید کند که این موارد جنبه دارویی دارد، هزینه‌ی آن تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
  • عمل جراحی فک: اگر جراحت در اثر تومور یا وقوع حادثه باشد، جراحی لثه و فک تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
  • خسارت مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
  • عمل‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم: اگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم، کمتر از 3 دیوپتر باشد.
  • تعویض مفصل زانو
  • عقیم‌سازی: اگر جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش قرار می‌گیرد. البته این پوشش معمولا استثناست
  • اعمال جراحی مربوط به رفع چاقی: مواردی نظیر اسلیو و بای‌پس معده

نکته مهم: برخی شرکت‌های بیمه در ازای دریافت حق‌بیمه بیشتر برخی از این استثنائات را تحت پوشش‌های اضافی بیمه قرار می‌دهند.

بهترین بیمه تکمیلی

3

اگر به دنبال انتخاب بهترین بیمه تکمیلی هستید، باید در هنگام مقایسه بیمه‌های مکمل شرکت‌های بیمه مختلف شاخص‌های زیر را در نظر بگیرید:

  1. طرح‌های بیمه تکمیلی
  2. پوشش‌های بیمه مکمل
  3. سقف تعهدات بیمه‌نامه
  4. فرانشیز بیمه‌نامه
  5. دوره انتظار بیمه‌نامه
  6. مراکز درمانی طرف قرارداد و در دسترس بودن آن
  7. قیمت بیمه‌نامه یا حق‌بیمه پرداختی

بیمه تکمیلی بازنشستگان

برای تهیه بیمه تکمیلی بازنشستگان با توجه به شرایطی که دارید:

  • اگر بازنشسته سازمان تامین اجتماعی هستید: شما می‌توانید برای تهیه بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی اقدام کنید.
  • اگر شغل آزاد دارید یا در سازمان و شرکت‌های دیگر فعالیت دارید: شما می‌توانید تا سن 70 سالگی از خدمات بیمه مکمل درمان شرکت‌های بیمه استفاده کنید.

بیمه تکمیلی رانندگان

بیمه تکمیلی رانندگان، افرادی که شغل‌شان رانندگی است را تحت پوشش قرار می‌دهد. حق‌بیمه پرداختی در این بیمه بر اساس دسته‌بندی زیر تعیین می‌شود:

  • رانندگان درون شهری مانند رانندگان تاکسی
  • رانندگان بین شهری با خودروهای سبک مانند مینی‌بوس و سواری
  • رانندگان بین شهری با خودروهای سنگین مانند اتوبوس و کامیون

بیمه تکمیلی چیست و چه مزایایی دارد؟

بیمه تکمیلی یکی از محبوب‌ترین محصولات شرکت‌های بیمه است که انواع هزینه‌های درمانی افراد بیمه‌شده را مطابق شرایط بیمه‌نامه تحت پوشش قرار می‌دهد. شما می‌توانید بر اساس توانمندی مالی خود این بیمه را انتخاب نمایید و در به‌روز‌ترین و مجهزترین مراکز پزشکی با پرداخت هزینه‌های معقول، بهترین خدمات درمانی را دریافت کنید.

دوره انتظار چیست؟

شرکت‌های بیمه دوره‌ای را تحت عنوان دوره انتظار تعریف کرده‌اند. در این بازه زمانی هیچ خدمات درمانی به بیمه‌شده/بیمه‌گزار ارائه نمی‌شود. دوره انتظار در شرکت‌های مختلف بین 3 ماه تا ۹ ماه متغیر است.

بهترین بیمه تکمیلی را چگونه انتخاب کنیم؟

برای انتخاب بهترین بیمه مکمل درمان باید مواردی نظیر طرح‌های شرکت بیمه، پوشش‌های درمانی، سقف تعهدات پرداختی، فرانشیز، مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه، دوره انتظار و قیمت بیمه‌نامه را در نظر بگیرید.

دیدگاه‌ خود را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

;

درخواست شما ثبت شد. مشاوران ما در اسرع وقت با شما تماس خواهند گرفت.