سلامتی از بزرگ‌ترین دغدغه ها و نگرانی های ما بوده و همواره به دنبال تامین و حفظ تندرستی خود هستیم، اما ممکن است با رخ دادن حوادثی همچون تصادف و یا آسیب‌دیدگی در نتیجه اتفاقات دیگر موفق به این کار نشویم و برای درمان خود، هزینه هایی را پرداخت کنیم. بیمه های درمان که شامل بیمه‌های تکمیلی، بیمه تامین اجتماعی و انواع بیمه خدمات درمانی است، در این مواقع به میدان آمده و در جبران خسارات، کمک خواهند کرد. برای اطلاعات بیشتر درباره این بیمه‌ها و نحوه خرید آنها، همراه راهنمای بیمه باشید.
بیمه پایه، یک پوشش جزئی
بیمه‌های پایه، همان بیمه‌های سلامت و اولیه‌ای هستند که دولت برای شهروندان خود ارائه می‌دهد تا خدمات درمانی اولیه را در اختیار آنان قرار دهند. به علت محدود بودن پوشش‌ها و خدمات ارائه شده در این نوع بیمه‌ها و هزینه‌های سنگین درمانی، اغلب مردم به سراغ بیمه‌های تکمیلی که از انواع بیمه درمان هستند، می‌روند و از آنها برای پوشش و جبران هزینه‌های درمانی خود استفاده می‌کنند. در ادامه این مطلب راجع به بیمه تکمیلی و انواع آن، صحبت خواهیم کرد.
انواع بیمه درمان پایه
مشهورترین بیمه های پایه درمانی در ایران بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح، بیمه سلامت و بیمه کمیته امداد می شود. برای کسب اطلاعات بیشتر راجع به بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی، تا انتهای این مطلب، همراه راهنمای بیمه باشید.
بیمه تکمیلی
این بیمه، از انواع بیمه درمان در ایران است و در کنار بیمه پایه خریداری می‌شود. به بیانی دیگر، شما برای خرید بیمه‌های تکمیلی، باید تحت پوشش بیمه پایه باشید. معمولا بیمه‌های تکمیلی، به دو صورت بیمه تکمیلی انفرادی و بیمه تکمیلی گروهی خریداری می‌شوند. به علت وجود این تفاوت در انتخاب شما، حق بیمه نیز بر همین اساس مشخص شده و با توجه به پوشش های درخواستی از سوی بیمه‌گزار محاسبه می‌شود. همچنین، میزان جبران خسارت و پرداخت هزینه‌ها براساس سقف تعیین شده در بیمه‌نامه خواهند بود.
مطلب پیشنهادی: بیمه درمان تکمیلی با بیمه درمان پایه چه تفاوتی دارد؟
مزایای خرید بیمه تکمیلی
همانطور که گفته شد، بیمه های تکمیلی، تکمیل کننده بیمه پایه بوده و مواردی که تحت پوشش قرار نگرفته را جبران می‌کنند. به طور کلی، پوشش های بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر است:
- بستری بیمارستانی و جراحی عمومی و تخصصی، شیمی‌درمانی، گامانایف، رادیوتراپی، سنگ‌شکن، آنژیوگرافی قلب عمومی و تخصصی
- عمل جراحی فوق تخصصی و حساس مرتبط با سرطان، مغز، نخاع، قلب، مغزو‌اعصاب، پیوندهای کلیه، ریه، استخوان و کبد
- خدمات پاراکلینیکی نظیر سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و سی‌تی‌اسکن، آندوسکوپی، استرس اکو، دانسیتومتری، ام. آر. آی. (MRI) و اکوکاردیوگرافی
- خدمات تشخیصی شامل تست پزشکی، تست تنفسی، تست آلرژی، نوار مغز، نوار عضله، نوار عصب، نوار مثانه، تست شنوایی و بینایی، آنژیوگرافی و هولتر مانیتورینگ قلب
- جراحی‌های سرپایی مثل شکستگی و دررفتگی، گچ‌برداری، بخیه، ختنه، کرایوتراپی، تخلیه کیست، لیزر درمانی، بیوپسی و اکسیزیون لیپوم
- خدمات آزمایشگاهی شامل رادیوگرافی، نوار قلب، پاتولوژی، آسیب‌شناسی و فیزیوتراپی
- جابجایی با آمبولانس شهری و بین شهری
موارد بیان شده، پوشش های اصلی بیمه تکمیلی درمان هستند، اما مانند بیمه‌نامه های دیگر، امکان افزودن پوشش های اضافی در نتیجه مذاکره با بیمه‌گر، وجود دارد.
خدمات دندانپزشکی، زایمان طبیعی و سزارین، ویزیت پزشک و دارو، رفع عیب‌های انکساری چشم‌ها، تهیه اعضای بدن جهت پیوند، تست‌های غربالگری، تهیه اروتز و پروتز، خدمات اورژانس بدون نیاز به بستری، شیمی‌درمانی و نازایی و ناباروری، از پوشش های اضافی این بیمه هستند.
تفاوت بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی
همانطور که بالاتر گفتیم، بیمه تکمیلی به دو صورت انفرادی و یا گروهی خریداری می‌شود. در ابتدا بیمه تکمیلی تنها به صورت گروهی و توسط سازمان ها برای کارکنانشان ارائه می‌شد، اما امروزه بیمه تکمیلی انفرادی برای افرادی که دارای شغل آزاد بوده یا مایل به خرید پوشش هایی علاوه بر پوشش گروهی هستند، ارائه می‌شود و می‌توانند آن را به صورت جداگانه خریداری کنند.
مزایا و معایب بیمه تکمیلی انفرادی
خرید بیمه تکمیلی انفرادی به معنای انتخاب نوع و تعداد پوشش ها توسط خود بیمه گذار است و با توجه به همین امر، میزان حق بیمه و سقف تعهدات بیمه‌گر نیز متفاوت خواهد بود و به صورت سالیانه و مطابق نرخ روز محاسبه می‌شود. خرید این بیمه نیازمند اقدام کارفرما و یا محل کار نبوده و امکان خرید آن برای افرادی که شاغل نیستند نیز وجود دارد. البته به دلیل شخصی سازی شدن پوشش ها و سقف تعهد بیمه‌گر، بیمه تکمیلی انفرادی کمی گران‌تر از بیمه تکمیلی گروهیست. همچنین برای خرید این بیمه باید حداقل 18 و حداکثر 70 ساله بوده و بیمه پایه داشته باشید. معمولا بیمه تکمیلی انفرادی بدون داشتن بیمه پایه صادر نمی‌شود، اما برخی شرکت‌ها این امکان را ایجاد کرده‌اند که با پرداخت هزینه بیشتر و بدون داشتن بیمه پایه، قادر به خرید بیمه تکمیلی باشید. در این بیمه، امکان خرید به صورت خانوادگی نیز وجود دارد.
مزایا و معایب بیمه تکمیلی گروهی
این بیمه با قیمتی کمتر نسبت به بیمه تکمیلی انفرادی، برای کارکنان سازمان‌های خصوصی و دولتی ارائه می‌شود. سقف تعهدات، تعداد و نوع پوشش ها در این بیمه توسط کارفرما تعیین می‌شود و اعضای درجه یک خانواده کارکنان نیز، می‌توانند تحت پوشش قرار بگیرند. فرزندان پسر تا 22 سالگی و با شرط عدم اشتغال، و دختران تا پیش از ازدواج، تحت پوشش قرار می‌گیرند. لازم به ذکر است که فرزندان دختر در صورت مطلقه بودن و فرزندان پسران، در صورت اشتغال به تحصیل تا 25 سالگی، همچنان تحت پوشش بیمه مکلف خود خواهند بود. ارائه بیمه تکمیلی گروهی با تعداد حداقل 50 نفر آغاز شده و افراد مانند بیمه تکمیلی انفرادی، نیازمند داشتن بیمه پایه هستند.
مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی
ارائه مدارک و انجام موارد زیر برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی الزامی هستند:
- گواهی به همراه مهر و امضا پزشک
- کپی یا اصل شناسنامه بیمار
- مشخصات بیمارستان یا مرکز درمانی با امضا معتبر
- صورت حساب هزینه‌های پرداختی با مهر بیمارستان یا مرکز درمانی
- گزارش درمان(ثبت تاریخ رسمی و تفکیک مبلغ هزینه‌ها)
برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی و یا گروهی کلیک کنید.
ارائه‌دهندگان بیمه تکمیلی
برخی از شرکت های بیمه‌گر ارائه دهنده بیمه تکمیلی به صورت انفرادی و گروهی، به شرح زیر هستند. شما می‌توانید با مراجعه به صفحه مربوطه در سایت راهنمای بیمه، نسبت به خرید آسان و ارزان این بیمه اقدام فرمایید:
- بیمه تکمیلی البرز
- بیمه تکمیلی ایران
- بیمه تکمیلی سامان
- بیمه تکمیلی دانا
- بیمه تکمیلی آسیا
- بیمه تکمیلی پارسیان
- بیمه تکمیلی تعاون
- بیمه آسماری
برای دریافت مشاوره و استعلام قیمت بیمه تکمیلی به صرفه و در کوتاه‌ترین زمان ممکن شماره تماس خود را وارد کنید.
بیمه عمر
یکی دیگر از انواع بیمه‌های موجود در کنار بیمه درمان گروهی، بیمه عمر است. به طور کلی، وظیفه اصلی بیمه عمر، حمایت از خانواده فرد فوت شده است. در ادامه راجع به انواع بیمه عمر صحبت می‌کنیم
انواع بیمه عمر
انواع بیمه عمر که تا کنون طراحی شده و در اختیار بیمه‌گذاران قرار گرفته، به شرح زیر است:
- بیمه عمر و سرمایه گذاری
از مشهورترین انواع بیمه عمر، بیمه عمر و سرمایه گذاریست که هم در زمان حیات و هم در زمان فوت بیمه‌گذار، مزیت های فراوانی دارد. نمونه هایی از این مزایا عبارتند از: معافیت از مالیات، مشخص کردن سهم بازماندگان، نحوه پرداخت بیمه عمر، منعطف بودن بیمه، وام بیمه عمر و فسخ بیمه عمر
- بیمه عمر زمانی
قرارداد در این بیمه‌نامه، کوتاه مدت و محدود بوده و مقدار حق بیمه آن نیز ناچیز است. شرایط خاصی نیز بر این قرارداد حاکم است و به دلیل کم بودن حق بیمه و کوتاه بودن مدت قرارداد، درصورت زنده بودن بیمه‌گذار در چایان قرارداد، هیچ مبلغی به وی و ذینفعان او پرداخت نخواهد شد.
- تمام عمر
تنها پوشش موجود در این نوع بیمه عمر، پوشش فوت است و همانند مورد قبلی، در صورت فوت نشدن فرد پس از پایان مدت بیمه‌نامه، هیچ مبلغی به او پرداخت نخواهد شد.
- بیمه عمر مانده بدهکار
این بیمه برای افرادی که از سازمان‌ها و بانک‌ها وام دریافت می‌کنند، ایجاد شده است. به گونه‌ای که در صورت فوت آنها، بدهی باقی مانده از وامشان توسط بیمه پرداخت شده و نگرانی ای برای بازماندگان ایجاد نخواهد کرد.
- بیمه تامین آتیه زنان خانه دار
این بیمه، در بین خانم‌های خانه‌دار محبوبیت داشته و این امکان را برای آنها فراهم می‌کند تا با پرداخت حق بیمه، در کنار سرمایه‌گذاری از پوشش‌های بیمه‌نامه نیز بهره‌مند شوند.
- عمر و بازنشستگی
معمولا این بیمه توسط افراد به عنوان سرمایه‌گذاری خریداری می‌شود، چرا که درصورت داشتن این بیمه، مبالغ پرداختی، در زمان بازنشستگی به عنوان مستمری به بیمه‌گذار پرداخت خواهند شد.
- بیمه عمر و تامین آتیه فرزندان
این بیمه به عنوان یک سرمایه‌گذاری برای کودکان کم سن، با بازه زمانی 30 ساله خریداری می‌شود. به طور کلی، این بیمه برای حمایت مالی طراحی شده است.
موارد تحت پوشش بیمه عمر
به طور کلی، هزینه بیماری های خاص، هزینه پزشکی، نقص عضو و یا از کار افتادگی و فوت طبیعی و یا بر اثر حادثه، مواردی هستند که به طور مشترک با خرید انواع این بیمه‌نامه، تحت پوشش قرار خواهند گرفت و مبالغ هزینه‌های آنها تا سقف تعیین شده توسط بیمه‌گر پرداخت خواهند شد. (خودکشی در دسته موارد تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار نمی‌گیرد.)
برای دریافت مشاوره رایگان و استعلام قیمت بیمه عمر کلیک کنید.
بیمه تامین اجتماعی
از دیگر انواع بیمه درمان، می‌توان به بیمه تامین اجتماعی اشاره کرد. در صورت بروز حادثه یا بیماری و با داشتن بیمه پایه تامین اجتماعی، امکان استفاده از مزایا این بیمه تا سقف تعیین شده طبق قوانین تامین اجتماعی وجود دارد. استفاده از این نوع بیمه به دو روش مستقیم و غیر مستقیم انجام می‌شود
- مستقیم:
در روش استفاده مستقیم از این بیمه، مراجعه به بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی کافی بوده و می‌تونید به صورت رایگان از خدمات آنها استفاده کنید. برای این امر، استعلام مراکز و بیمارستان های تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی کشور، الزامیست.
- غیر مستقیم:
اگر بیمارستان یا مرکز درمانی که به آن مراجعه کردید، طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی باشد، بخشی از مبلغ هزینه توسط این بیمه قابل پرداخت خواهد بود. اما اگر بیمارستان و مرکز درمانی که به آن مراجعه کردید قراردادی با سازمان تامین اجتماعی نداشته باشد، ملزم به پرداخت تمام هزینه‌ها خواهید بود، اما می‌تونید با مراجعه به دفتار اسناد پزشکی تامین اجتماعی، مبلغی را با توجه به تعرفه های تصویب شده توسط این سازمان، دریافت کنید.
مزایای بیمه تامین اجتماعی
با قرار داشتن تحت پوشش این بیمه و مراجعه به بیمارستان ها و مراکز درمانی این سازمان، تمامی خدمات ارائه شده رایگان خواهند بود و تمام افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قادر به استفاده از آنها هستند.
مدارک لازم برای دریافت عضویت بیمه تامین اجتماعی
برای دریافت عضویت بیمه تامین اجتماعی، باید اطلاعات اولیه خود را به سازمان ارائه کنید تا پس از ایجاد پرونده برای شما، عضویتتان صادر شود. برای ایجاد پرونده، مدارک زیر الزامی هستند:
- تکمیل فرم درخواست عضویت بیمه
- یک قطعه عکس 4*3
- تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه عکس دار و ارائه اصل آن جهت تطبیق
- تعهد کتبی مبنی بر عدم اشتغال فرزند دختر بالای 15 سال
- گواهی اشتغال به تحصیل یا از کار افتادگی فرزند پسر بالای 19 سال
- فرم تایید شده کفالت همسر بیمه شده خانم یا خانم مستمری بگیر
- فرم تایید شده کفالت پدر یا مادر بیمه شده یا مستمری بگیر
- گواهی حضانت فرزندان بیمه شده خانم از مراجع قضایی
- تعهد کتبی بیمه شده یا مستمری بگیر خانم مبنی بر عدم قرار گیری همسر وی تحت پوشش نظام حمایتی خاص
- فیش پرداخت سرانه درمان فرزندان چهارم به بعد بیمه‌شدگان اجباری و مستمری بگیران
بیمه خدمات درمانی
بیمه خدمات درمانی یا بیمه سلامت، یک بیمه پایه بوده و زیر مجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است. این بیمه برای افرادی که تحت پوشش هیچ یک از بیمه‌های دیگر نیستند، ایجاد شده و آنان را تحت پوشش قرار می‌دهد.
انواع بیمه خدمات درمانی
- بیمه همگانی ایرانیان
این بیمه معمولا به صورت خانوادگی ارائه می‌شود اما امکان ارائه آن به صورت فردی نیز وجود دارد. افراد با درآمد کمتر از 40% حداقل حقوق سالانه و افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه درمانی نباشند، مشمول این بیمه خواهند بود
- بیمه روستاییان
بیمه روستاییان در شهر هایی که جمعیتشان کمتر از 20 هزار نفر است، توسط دولت تامین شده و ارائه می‌شود. این بیمه فقط در بیمارستان ها و مراکز درمانی دولتی قابل استفاده است.
- بیمه کارکنان دولت
کلیه کارمندان دولت به همراه خانواده و افراد تحت تکفلشان، تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرند.
- بیمه بیماری های خاص
افرادی که دارای بیماری‌های خاص همچون تلاسمی، هموفیلی، ام اس، و… هستند، بدون نیاز به پرداخت حق بیمه، تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار می‌گیرند.
- بیمه سایر اقشار
سایر افراد مانند دانشجویان، جانبازان، خانواده شهدا و…. می‌توانند با پرداخت بخشی از حق بیمه، از خدمات درمانی استفاده کنند.
موارد تحت پوشش بیمه خدمات درمانی
هزینه بستری در بیمارستان، درمان سرپایی، هزینه کلینیک ها و پارا کلینیک های دولتی، زایمان، برخی بیماری های خاص و هزینه های بیماران اوتیسم، از موارد تحت پوشش ای بیمه می‌باشند. همچنین افراد تحت پوشش این بیمه می‌توانند با مراجعه به مراکز درمانی خصوصی طرف قرارداد خدمات درمانی، از خدمات ارائه شده استفاده کنند.
لازم به ذکر است که تمامی موارد بالا در صورتی تحت پوشش قرار می‌گیرند، که فرد بیمه تحت پوشش هیچ نوع بیمه دیگری نباشد. آقایان 18 ساله و خانم های سرپرست خانوار نیز می‌توانند تحت پوشش این بیمه قرار بگیرند.
تفاوت بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی
با توجه به شباهت های بیمه خدمات درمانی و بیمه تامین اجتماعی، حتما برایتان سوال پیش آمده که تفاوت بین این دو بیمه در چه زمینه ایست؟ باید گفت که تفاوت بین آنها، تنها در دو مورد است:
- در بیمه تامین اجتماعی، خدمات بازنشستگی برای تمامی بیمه‌گذاران ارائه می‌شود
- مبلغ دریافتی از حقوق و مزایا افراد به عنوان حق بیمه در بیمه تامین اجتماعی 9% بوده و 2% بیشتر از بیمه خدمات درمانیست.
