بیمه درمانی یکی از مهمترین خدمات اجتماعی است که برای مدیریت هزینههای درمانی و حفظ سلامت خود به آن نیاز داریم. بیمههای درمانی به دو دسته کلی تقسیم میشوند: بیمههای درمانی پایه و بیمههای تکمیلی. بیمههای پایه عمدتاً توسط دولت و سازمانهای وابسته ارائه میشوند و به عموم مردم خدمات اولیه درمانی را ارائه میدهند. این بیمهها هزینه درمانهای عمومی، داروها و برخی از خدمات بیمارستانی را پوشش میدهند.
بیمههای تکمیلی برای تکمیل خدمات بیمههای پایه طراحی شدهاند و از سوی شرکتهای بیمه خصوصی با پوششهای بیشتر ارائه میشوند. این بیمهها به افراد امکان استفاده از خدمات تخصصی با هزینههای بیشتر را فراهم میکنند. در این مقاله به بررسی انواع بیمههای درمانی موجود در ایران، خدمات آنها و نحوه انتخاب بهترین بیمههای درمانی میپردازیم.

انواع بیمههای درمان پایه
انواع بیمههای درمانی پایه در ایران شامل موارد زیر هستند:
- بیمه تامین اجتماعی: این بیمه برای شاغلان، بازنشستگان و افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی ارائه میشود و مواردی مانند ویزیت پزشک، دارو، بستری و برخی خدمات بیمارستانی را پوشش میدهد.
- بیمه سلامت ایران: بیمه سلامت برای اقشار مختلف جامعه از جمله افراد کمدرآمد و روستاییان فراهم شده و خدمات درمانی پایه از جمله ویزیت، دارو و بستری در بیمارستانهای دولتی را پوشش میدهد.
- بیمه نیروهای مسلح: این بیمه برای کارکنان نظامی و خانوادههای آنها ارائه میشود و خدمات درمانی پایه و تکمیلی را برای آنها فراهم میکند.
- بیمه خدمات درمانی: یکی از بیمههای پایه برای کارمندان دولت و برخی مشاغل خاص است که خدمات درمانی اصلی مانند ویزیت، دارو، آزمایش و بستری را تحت پوشش قرار میدهد.
- بیمه کمیته امداد (امداد درمان): افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی میتوانند از این بیمه برای برخورداری از پوششهای درمانی بهره بگیرند.
هر یک از این بیمهها دامنه پوشش و شرایط متفاوتی دارند و خدمات پایهای ارائه میدهند که معمولاً هزینههای کامل درمانی را پوشش نمیدهد. به همین دلیل بسیاری از افراد برای دریافت خدمات بهتر از بیمههای تکمیلی استفاده میکنند.
بیمه تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی شامل انواع مختلفی از بیمهنامههاست که به منظور حمایت از افراد در برابر مشکلات اقتصادی ناشی از بیماری، بیکاری، بازنشستگی، حوادث شغلی و غیره ارائه میشود. در ادامه به توضیح انواع بیمه تامین اجتماعی میپردازیم.

بیمه بازنشستگی
این بیمه برای تامین معیشت افراد پس از اتمام دوران کاریشان و ورود به دوران بازنشستگی ارائه میشود. افراد پس از پرداخت حداقل ۲۰ سال حق بیمه و رسیدن به سن بازنشستگی میتوانند از حقوق بازنشستگی ماهانه بهرهمند شوند. میزان حقوق بازنشستگی بر اساس حقوق و سابقه بیمهپردازی محاسبه میشود.
بیمه بیکاری
بیمه بیکاری به افرادی که به دلایل غیر ارادی مانند اخراج یا تعطیلی محل کار شغل خود را از دست میدهند، ارائه میشود. افرادی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند و حداقل ۶ ماه سابقه پرداخت بیمه دارند، میتوانند در صورت بیکاری از این بیمه استفاده کنند. حقوق بیمه بیکاری تا زمان یافتن شغل جدید به فرد تعلق میگیرد و مدت آن به سابقه پرداخت بیمه توسط وی بستگی دارد.
بیمه درمانی (خدمات درمانی تامین اجتماعی)
این بیمه شامل پوشش هزینههای درمانی، ویزیت پزشک، دارو، بستری و جراحی در بیمارستانهای دولتی و مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی است. افرادی که حق بیمه درمانی پرداخت میکنند، میتوانند با استفاده از دفترچه بیمه تامین اجتماعی از این خدمات بهرهمند شوند.
بیمه از کار افتادگی
این بیمه به افرادی تعلق میگیرد که به دلیل بیماری یا حادثه توانایی کار کردن را از دست دادهاند. بیمه از کار افتادگی شامل دو نوع است: برای افرادی که به طور کامل توانایی کار کردن را از دست دادهاند و حقوق از کار افتادگی به آنها تعلق میگیرد و برای افرادی که بخشی از توانایی کاری خود را از دست دادهاند و بر اساس درصد از کار افتادگی، حقوق دریافت میکنند.
بیمه زنان خانهدار
این نوع بیمه به زنان خانهدار امکان میدهد تا با پرداخت حق بیمه ماهانه از مزایای بیمههای بازنشستگی، از کار افتادگی و مستمری بازماندگان بهرهمند شوند. این بیمه برای زنانی که شاغل نیستند اما قصد دارند در آینده از حقوق بازنشستگی یا سایر مزایا استفاده کنند، طراحی شده است.
بیمه اختیاری
افرادی که شاغل نیستند یا به دلایلی بیمه آنها متوقف شده است، میتوانند با پرداخت حق بیمه اختیاری تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باقی بمانند. یکی از شروط خرید بیمه اختیاری این است که فرد حداقل ۳۰ روز سابقه بیمه داشته باشد. بیمه اختیاری شامل پوششهای خدمات درمانی، وسایل کمک پزشکی، حقوق بازنشستگی یا از کار افتادگی و مستمری بازماندگان است. یکی از معایب بیمه اختیاری این است که حقوق بیکاری، کمکهزینه ازدواج، از کارافتادگی جزئی و دستمزد ایام بیماری و بارداری را پوشش نمیدهد.
بیمه مشاغل آزاد
این بیمه برای افرادی که در مشاغل آزاد فعالیت میکنند، مانند کسبوکارهای فردی یا مشاغل خانگی، ارائه میشود. افرادی که در این دسته قرار دارند، میتوانند با پرداخت حق بیمه مشاغل آزاد، از مزایای بازنشستگی، از کار افتادگی، مستمری بازماندگان و خدمات درمانی بهرهمند شوند.
بیمه خدمات درمانی
بیمه خدمات درمانی انواع مختلفی دارد که هر یک برای گروههای مختلف جامعه ارائه میشوند و خدمات درمانی پایه و برخی پوششهای خاص را فراهم میکنند. در زیر به توضیح انواع بیمه خدمات درمانی میپردازیم:

بیمه کارکنان دولت
این بیمه برای کارکنان رسمی و پیمانی دولت و خانوادههای آنها ارائه میشود. خدمات درمانی شامل ویزیت پزشک، دارو، بستری در بیمارستانهای دولتی، و برخی خدمات پاراکلینیکی است. بیمه کارکنان دولت از طریق سازمان بیمه سلامت ایران اداره میشود.
بیمه سایر اقشار
این نوع بیمه شامل گروههایی است که از طریق شغل یا شرایط اجتماعی خاص تحت پوشش قرار میگیرند، بیمه سایر اقشار معمولاً پوشش درمانی مشابهی با بیمه کارکنان دولت دارد و هزینههای درمانی عمومی را پوشش میدهد.
بیمه روستاییان و عشایر
این بیمه به روستاییان، عشایر و ساکنین مناطق کمبرخوردار ارائه میشود. هدف اصلی آن تأمین خدمات درمانی برای افرادی است که دسترسی کمتری به مراکز درمانی دارند. پوششهای این بیمه شامل ویزیت پزشک، دارو، خدمات بستری و جراحی در بیمارستانهای دولتی است.
بیمه سلامت همگانی
بیمه سلامت همگانی برای همه افراد جامعه بدون در نظر گرفتن شغل و درآمد ارائه میشود. افرادی که تحت پوشش بیمههای دیگر نیستند، میتوانند از این بیمه استفاده کنند. این بیمه هزینههای خدمات درمانی پایه نظیر ویزیت، دارو، بستری و جراحی در بیمارستانهای دولتی را پوشش میدهد.
بیمه ایرانیان
بیمه ایرانیان یک نوع بیمه اختیاری است که برای همه افراد جامعه، حتی کسانی که شاغل نیستند، ارائه میشود. افراد با پرداخت حق بیمه ماهانه میتوانند از خدمات درمانی عمومی، ویزیت، دارو و خدمات بیمارستانی استفاده کنند. پوششهای آن شبیه به بیمه سلامت همگانی است اما حق بیمه متفاوتی دارد.
بیمه درمانی نیروهای مسلح
این بیمه برای کارکنان نیروهای مسلح و خانوادههای آنها طراحی شده است و خدمات درمانی گستردهای مانند ویزیت، دارو، بستری و جراحی را پوشش میدهد. برخی از خدمات ویژه مانند پوشش جراحیهای خاص و درمان بیماریهای مزمن نیز در این بیمه ارائه میشود.
تفاوت بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی
این بیمهها تحت نظر سازمان بیمه سلامت ایران و سایر نهادهای مرتبط اداره میشوند و خدمات درمانی پایهای را در سراسر کشور فراهم میکنند.
بیمه تامین اجتماعی خدماتی گستردهتر ارائه میدهد که شامل بازنشستگی، از کار افتادگی، بیکاری، و حمایتهای درمانی است و معمولاً برای شاغلان و کارگران اجباری است. بیمه خدمات درمانی (مانند بیمه سلامت) عمدتاً فقط خدمات درمانی مانند ویزیت، دارو و بستری در بیمارستانهای دولتی را پوشش میدهد و برای اقشار مختلف جامعه، به ویژه افراد بدون شغل ثابت، طراحی شده است.
انواع بیمههای تکمیلی
بیمههای تکمیلی برای افرادی طراحی شدهاند که به دنبال پوشش بیشتر هزینههای درمانی هستند. برخی از خدمات پزشکی و درمانی، مانند دندانپزشکی، که خارج از پوشش بیمههای پایه هستند، در بیمه تکمیلی تحت پوشش قرار میگیرند. در ادامه به برخی از انواع بیمههای تکمیلی اشاره میکنیم:

بیمه تکمیلی انفرادی
این بیمه به صورت فردی قابل خریداری است و هزینههای بستری، جراحی، دندانپزشکی، زایمان، ویزیت، دارو، آزمایش و سایر خدمات درمانی را پوشش میدهد. افرادی که به دنبال پوشش بیشتری نسبت به بیمههای پایه هستند و تمایل دارند به صورت فردی از این خدمات بهرهمند شوند، میتوانند از این نوع بیمه استفاده کنند.
بیمه تکمیلی خانواده
بیمه تکمیلی خانواده از نظر ماهیت تفاوت چندانی با بیمه انفرادی ندارد. برای تهیه بیمه تکمیلی برای خانواده، یکی از طرحهای بیمه درمان انفرادی انتخاب شده و به تعداد اعضای خانواده حق بیمه پرداخت میشود. مزیت اصلی خریداری بیمه به صورت خانوادگی، دریافت ۵ تا ۱۰ درصد تخفیف در مجموع حق بیمهها متناسب با تعداد اعضای خانواده است.
بیمه تکمیلی گروهی
این نوع بیمه توسط سازمانها و شرکتها برای کارکنان خود خریداری میشود. بیمه تکمیلی گروهی شامل پوششهای مشابه بیمه تکمیلی انفرادی است، اما به دلیل گروهی بودن قرارداد، هزینه حق بیمه کاهش مییابد. بسیاری از سازمانها از این نوع بیمه برای پوشش بهتر کارکنان خود استفاده میکنند.
مطلب پیشنهادی: بیمه درمان تکمیلی با بیمه درمان پایه چه تفاوتی دارد؟
تفاوت بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی
همانطور که بالاتر گفتیم، بیمه تکمیلی به دو صورت انفرادی و یا گروهی خریداری میشود. در ابتدا بیمه تکمیلی تنها به صورت گروهی و توسط سازمان ها برای کارکنانشان ارائه میشد. اما امروزه بیمه تکمیلی انفرادی برای افرادی که دارای شغل آزاد بوده یا مایل به خرید پوشش هایی علاوه بر پوشش گروهی هستند، ارائه میشود و میتوانند آن را به صورت جداگانه خریداری کنند.
بهترین بیمههای درمانی تکمیلی
لیستی از برخی از ارائهدهندگان بیمه تکمیلی در ایران شامل شرکتهای زیر میشود:
- البرز
- دانا
- ایران
- آسیا
- پارسیان
- رازی
- معلم
- پاسارگاد
- سامان
- ملت
- دی
- کارآفرین
- نوین
- بیمه ما
این شرکتها انواع مختلفی از بیمههای تکمیلی را با شرایط و پوششهای متفاوت ارائه میدهند که میتوانند بر اساس نیازهای فرد یا سازمان تنظیم شوند.
مزایای بیمه تکمیلی چیست؟
بیمه تکمیلی یکی از ابزارهای کارآمد برای مدیریت هزینههای درمانی پیشبینی نشده است که در کنار بیمه پایه به پوشش بهتر خدمات درمانی کمک میکند. این نوع بیمه مزایای بسیاری دارد؛ از جمله:
- پوشش بهتر هزینههای درمانی: بر اساس طرح خریداری شده، ۷۰ تا ۹۰ درصد از هزینهها تا سقف تعهدات بیمه طبق تعرفههای وزارت بهداشت توسط بیمهگر پرداخت میشود.
- تنوع بیشتر در خدمات درمانی تحت پوشش: بسیاری از خدمات درمانی که در بیمههای پایه خارج از تعهدات بیمه هستند، در بیمه تکمیلی پوشش داده میشوند.
- پوشش تمام اقشار جامعه: تمامی افراد، با هر شغلی حتی بدون داشتن بیمهگر پایه میتوانند از شرکتهای خصوصی بیمه تکمیلی انفرادی یا خانواده تهیه کرده و هزینههای درمانی خود را مدیریت کنند.
- دسترسی به مراکز درمانی بیشتر: بیمهگرهای ارائه دهنده تکمیلی با تعداد زیادی از مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد هستند که به بیمه شدگان اجازه میدهد به راحتی از خدمات بیمه استفاده کنند. همچنین در صورت مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد، همچنان میتوانید با ارائه رسید هزینهها و مدارک درمانی به بیمهگر، هزینههای صورت گرفته را دریافت کنید.
مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی
در صورت مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمهگر، با ارائه کد ملی، هزینهها مستقیما از طرف بیمهگر پرداخت میشود و شما تنها فرانشیز خدمات را پرداخت خواهید کرد. در صورت مراجعه به سایر مراکز درمانی، برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی، بیمهشدگان باید مدارک مشخصی را تهیه و به شرکت بیمه ارائه دهند تا هزینههای درمانی آنها جبران شود. مدارک مورد نیاز برای هر یک از خدمات درمانی متفاوت است.

هزینه ویزیت
- اصل برگه ویزیت پزشک عمومی، متخصص و یا فوق تخصص داراری مهر و تاریخ و نام بیمار
هزینه دارو
- اصل دستور پزشک در سربرگ ایشان، یا اصل برگه دفترچه بیمه، یا پرینت نسخه الکترونیک پزشک (هر کدام از سه مورد باید توسط داروخانه مهر شده باشد)
- اصل فاکتور داروخانه با مهر داروخانه
هزینههای پاراکلینیکی و آزمایشگاهی
- اصل فاکتور ممهور به مهر مرکز درمانی
- اصل دستور پزشک یا برگه دفترچه یا پرینت نسخه الکترونیک
- کپی جواب آزمایش یا گزارش
هزینه زایمان
اصل پرونده زایمان به طور کامل:
- صورتحساب کلی
- ریز صورتحساب
- برگه دستورات پزشک
- شرح عمل
- صورتحساب متفرقه
- ریز لوازم خارج از تعهد بیمه
بستری و جراحی
- اصل صورتحساب بیمارستان با مهر و امضا حسابداری
- گواهی مبلغ پرداختی توسط بیمه شده
- خلاصه پرونده بیمار یا شرح عمل(در صورت مراجعه به بیمارستان دولتی)
- اصل تمام مدارک بیمارستانی شامل: شرح عمل جراحی، گواهی بیهوشی، گواهی ویزیتها و آزمایشگاه (در صورت مراجعه به بیمارستان خصوصی)
- کپی برابر اصل دفترچه بیمار در صورت استفاده از دفترچه درمانی (در صورت مراجعه به بیمارستان خصوصی)
جراحیهای مجاز سرپایی و شکستگیها
- اصل گواهی پزشک با توجه به نوع صدمه و محل آن
- گواهی نوع درمان انجام شده
- فاکتور مبلغ پرداختی با ذکر نام بیمار و تاریخ مراجعه
- عکس رادیو گرافی در صورت شکستگی
زمان ارائه مدارک
معمولاً شرکتهای بیمه تکمیلی، مهلت معینی برای ارائه مدارک تعیین میکنند. بیمهشدگان باید توجه داشته باشند که مدارک خود را حداکثر تا مدت معینی (معمولاً تا 6 ماه پس از دریافت خدمات درمانی) به شرکت بیمه تحویل دهند.
با تهیه و ارائه این مدارک، شرکت بیمه تکمیلی بررسیهای لازم را انجام داده و خسارت مربوطه را بر اساس پوششهای بیمهنامه پرداخت میکند.

استثنائات انواع بیمه های درمان
بیمههای درمانی، هرچند گستره وسیعی از خدمات پزشکی را پوشش میدهند، اما برخی استثنائات هم دارند که خارج از تعهدات بیمهگر قرار میگیرند.
- عمل جراحی زیبایی، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمهنامه باشد.
- مشکلات مادرزادی، مگر اينکه طبق تشخيص پزشک معالج و تأييد پزشک معتمد بيمهگر، رفع اين عيوب جنبه درمانی داشته باشد.
- سقط جنین، مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
- ترک اعتیاد
- عوارض مستقيم ناشی از مصرف مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی به تشخيص پزشک معالج.
- خودكشی و اعمال مجرمانه بيمه شده به تشخيص مراجع ذيصلاح
- حوادث طبيعی مانند سيل، زلزله و آتشفشان
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطی مقامات نظامی و انتظامی و عمليات خرابکارانه بنا به تأييد مراجع ذيصلاح.
- فعل و انفعالات هستهای
- هزينه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخيص پزشک معالج و تأييد پزشک معتمد بيمهگر
- هزينه همراه بيماران بين ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخيص پزشک معالج و تاييد پزشک معتمد بيمهگر.
- هزينههای چکاپ گروهی و معاينات گروهی و طب کار.
- لوازم بهداشتی و آرايشی كه جنبه دارويی ندارند، مگر به تشخيص پزشک معتمد بيمهگر
- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- هزینههای مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
- عملهای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در صورتی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم، کمتر از 3 دیوپتر باشد.
- تعویض مفصل زانو
- عقیمسازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد.
- اعمال جراحی مربوط به رفع چاقی مانند اسلیو و بایپس معده
روش استعلام سوابق بیمه درمان
استعلام سوابق بیمه خدمات درمانی یکی از نیازهای اصلی بیمهشدگان است که به افراد امکان میدهد اطلاعات دقیق سوابق بیمهای خود را بررسی و کنترل کنند. در ایران، برای استعلام سوابق بیمه درمانی روشهای مختلفی وجود دارد.
- سامانه اینترنتی بیمه مرکزی: در صورتی که بیمه درمانی به صورت انفرادی خریداری کرده باشید، میتوانید با مراجعه به سامانه بیمه مرکزی (به آدرس www.centinsur.ir) سوابق بیمهای خود را مشاهده کرده و از اصالت بیمهنامه و اعتبار آن مطمئن شوید. اما اگر از محل کارتان بیمه شدهاید، این روش کاربردی نخواهد بود و باید از روشهای دیگری که توضیح خواهیم داد استفاده کنید.
- سامانه آنلاین بیمهگر: بسیاری از بیمهگرها سامانه اختصاصی برای استعلام سوابق بیمهای بیمه شدگان دارند که به شما اجازه میدهند بیمهنامههایی را که از طرف این بیمهگرها خریداری کردهاید مشاهده فرمایید. جزئیات اطلاعات در دسترس برای هر بیمهگر متفاوت است.
- پشتیبانی تلفنی بیمهگر: اگر نتوانستید از سایت بیمه مرکزی یا بیمهگرتان به اطلاعات مربوط به سوابق بیمهتان دسترسی پیدا کنید، کافیست با پشتیبانی تلفنی بیمهگر تماس بگیرید. در این روش، شما با ارائه کد ملی خود میتوانید سوالات خود در خصوص بیمهنامهتان را مطرح کنید.
- کدهای USSD: سوابق برخی از انواع بیمهها از طریق کدهای USSD نیز قابل دسترسی است. به عنوان مثال، با وارد کردن کد دستوری #۱۴۲۰*۴* از طریق موبایل، میتوانید سابقه بیمه تأمین اجتماعی خود را مشاهده فرمایید.
ما در مقاله مجزایی، نحوه استعلام بیمه درمان تکمیلی با کد ملی از سایت بیمه مرکزی را به صورت مرحله به مرحله شرح دادهایم. در این مقاله همچنین آدرس سایت و شماره تماس بیمهگرهای مختلف درج شده است که میتواند به شما در دسترسی به اطلاعات بیمه درمانیتان کمک کند. برای کسب اطلاعات بیشتر، شما را به مطالعه مقاله مورد نظر از طریق این لینک، دعوت میکنیم.
نتیجهگیری
بیمه درمانی یکی از نیازهای اساسی برای حفظ سلامتی و مدیریت هزینههای درمانی است. در ایران انواع مختلفی از بیمههای درمانی، از جمله بیمههای پایه و تکمیلی وجود دارد که هرکدام خدمات متفاوتی ارائه میدهند. انتخاب بیمه مناسب بستگی به نیازها، شرایط و بودجه شما دارد. بیمههای پایه نظیر بیمه تأمین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان خدمات اولیه را ارائه میدهند، در حالی که بیمههای تکمیلی نظیر بیمه البرز، دانا، ایران، آسیا و سامان پوششهای کاملتری را برای هزینههای بیشتر فراهم میکنند. برای انتخاب بهترین بیمه، ابتدا باید نیازهای خود را شناسایی کنید، بودجه خود را مشخص کنید و سپس به مقایسه طرحهای مختلف بیمه بپردازید.