فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟ بسیاری از افراد در هنگام خرید بیمه تکمیلی با اصطلاح «فرانشیز» برخورد می‌کنند و ممکن است این سوال برایشان پیش بیاید که فرانشیز چیست و چه نقشی در بیمه تکمیلی ایفا می‌کند. در این بخش به طور کامل به بررسی فرانشیز در بیمه‌های تکمیلی می‌پردازیم و شما را با نحوه محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی آشنا می‌کنیم. پس همراه ما باشید.
فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟
فرانشیز بیمه به مبلغی گفته می‌شود که بیمه‌گزار موظف است در صورت وقوع حادثه و خسارت، آن را از جیب خود پرداخت کند و بیمه‌گر فقط مابقی خسارت را تامین می‌کند. به عبارت دیگر، فرانشیز مانند یک حداقل خسارت است که بیمه‌گزار باید بپذیرد و بیمه‌گر از پرداخت آن معاف است.
برای مثال اگر فرانشیز در بیمه تکمیلی شما ۲۰ درصد باشد و شما در یک حادثه ۱۰۰ هزار تومان خسارت داشته باشید، بیمه‌گر ۸۰ هزار تومان را به شما پرداخت می‌کند و شما باید ۲۰ هزار تومان دیگر را از جیب خود بدهید.
میزان فرانشیز در بیمه‌نامه‌های تکمیلی مختلف، متفاوت است و تحت تاثیر عوامل متعددی از جمله موارد زیر قرار دارد:
- نوع پوشش‌های بیمه‌نامه و حق بیمه: اصولا بیمه‌گزار میزان فرانشیز را انتخاب می‌کند و هر چه حق بیمه یا تعداد و نوع پوشش‌های بیمه‌نامه تکمیلی بیشتر باشد، فرانشیز کمتر (10 درصد) است؛ مگر در مواردی که شرکت بیمه‌گر برای برخی از پوشش‌ها فرانشیز ۳۰ درصد در نظر بگیرد.
- دوره انتظار: در برخی موارد، بیمه‌گر برای برخی پوشش‌ها دوره انتظار در نظر می‌گیرد. در این بازه زمانی، بیمه‌گزار درصورتی‌که نیاز به درمان داشته باشد موظف است کل هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند و پس از اتمام دوره انتظار بیمه تکمیلی، مشمول پوشش‌های بیمه‌نامه می‌شود.
دلیل وجود فرانشیز در بیمه‌ها چیست؟
وجود فرانشیز در بیمه‌ها، به ویژه بیمه تکمیلی، دلایل مختلفی دارد که در ادامه به برخی از مهم‌ترین آن‌ها اشاره می‌کنیم:
- کاهش ریسک برای بیمه‌گر: با اعمال فرانشیز، بیمه‌گر از پرداخت هزینه‌های درمانی ناشی از مراجعه‌های غیرضروری بیمه‌گزاران به مراکز درمانی جلوگیری می‌کند. این امر به مدیریت بهتر ریسک برای بیمه‌گر و در نتیجه، کاهش حق بیمه برای بیمه‌گزاران کمک خواهد کرد.
- جلوگیری از سوء استفاده: برخی از بیمه‌گزاران ممکن است به منظور دریافت خسارت بیمه، حادثه‌های ساختگی ایجاد کنند یا خسارت‌های خود را بیشتر از حقیقت اعلام کنند. با وجود فرانشیز، بیمه‌گزاران انگیزه کمتری برای این کارها خواهند داشت؛ چرا که باید بخشی از خسارت را خودشان تحمل کنند.
- کنترل هزینه‌های درمانی: فرانشیز، بیمه‌گزار را در قبال هزینه‌های درمانی خود مسئول‌تر کرده و او را ترغیب می‌کند تا در انتخاب پزشک و مراکز درمانی دقت بیشتری داشته باشد. این امر می‌تواند در کنترل هزینه‌های کلی درمان در جامعه نقش داشته باشد.
- تنوع در انتخاب بیمه‌نامه: وجود فرانشیز با درجات مختلف، امکان ارائه قراردادهای درمان با تعهدات متنوع با حق بیمه‌های متفاوت را برای بیمه‌گزاران فراهم می‌کند. درنتیجه افراد می‌توانند با توجه به نیاز و بودجه خود، بیمه‌نامه مناسب را انتخاب کنند.
انواع فرانشیز بیمه تکمیلی
فرانشیز بیمه تکمیلی بر حسب نحوه محاسبه آن به انواع مختلفی تقسیم می‌شود که هر یک از آن‌ها، مزایا و معایبی را به همراه دارد و در انتخاب شما موثر خواهد بود. با شناخت انواع فرانشیز، می‌توانید متناسب با نیاز و بودجه خود، بهترین گزینه را انتخاب کنید. در ادامه با انواع رایج فرانشیز در بیمه‌ها آشنا می‌شویم.
فرانشیز به شکل درصدی از خسارت
در این نوع فرانشیز، بیمه‌گزار باید درصد مشخصی (معمولا بین 10 تا 30 درصد) از خسارت وارده را از جیب خود بپردازد و بیمه‌گر مابقی را تامین می‌کند. مثلا، اگر فرانشیز بیمه تکمیلی شما ۱0 درصد باشد و برای یک جراحی با هزینه 10 میلیون تومان از بیمه تکمیلی استفاده کنید، شما باید یک میلیون تومان را از جیب خود بدهید و بیمه‌گر 9 میلیون تومان باقی‌مانده را پرداخت می‌کند.
فرانشیز به شکل رقم ثابت
این نوع فرانشیز به این صورت است که بیمه‌گزار باید مبلغ ثابتی را در صورت وقوع خسارت پرداخت کند و بیمه‌گر مابقی را تامین می‌کند. در واقع میزان فرانشیز یا سهم شما، برای همه خدمات درمانی یکسان است.
فرانشیز به شکل درصدی از مبلغ بیمه
در این نوع از فرانشیز، مبلغ فرانشیز بر اساس درصدی از مبلغ کل بیمه‌نامه محاسبه می‌شود. به عنوان مثال اگر فرانشیز معادل ۱۰ درصد از مبلغ بیمه باشد و مبلغ کل خسارت ۱۰ میلیون تومان باشد، میزان فرانشیز برای هر بار استفاده از خدمات درمانی یک میلیون تومان خواهد بود.
فرانشیز به شکل تعیین سقف غرامت
این نوع فرانشیز به این صورت است که بیمه‌گر حداکثر مبلغی را که می‌تواند به بیمه‌گزار پرداخت کند، تعیین می‌کند و بیمه‌گزار باید مابقی خسارت را خودش پرداخت کند. به عنوان مثال اگر فرانشیز بیمه تکمیلی شما ۲۰۰ هزار تومان و میزان خسارت یک میلیون تومان باشد، بیمه‌گر تا ۸۰۰ هزار تومان را به شما پرداخت می‌کند و شما باید ۲۰۰ هزار تومان دیگر را از جیب خود بدهید. سقف پرداخت بیمه‌گر پس از کسر فرانشیز به سقف تعهدات مندرج در قرارداد درمان تکمیلی و تعرفه مربوطه بستگی دارد.
فرانشیز ترکیبی
در برخی موارد، شرکت‌های بیمه از ترکیبی از انواع فرانشیز استفاده می‌کنند. به عنوان مثال ممکن است فرانشیز به صورت ترکیبی از درصد مشخصی از هزینه‌های بستری به همراه رقم ثابتی برای سایر خدمات درمانی باشد. یعنی بیمه‌گر اعلام می‌کند فرانشیز 10 درصد و تا سقف 300 هزار تومان است. در این شرایط اگر 10 درصد خسارت، کمتر از 300 هزار تومان باشد، بیمه‌گزار همان مبلغ را از جیب خود پرداخت خواهد کرد و اگر 10 درصد خسارت از 300 هزار تومان بیشتر شود، بیمه‌گزار همان 300 هزار تومان را می‌پردازد و جبران مازاد هزینه‌ها بر عهده‌ی بیمه‌گر خواهد بود.
نحوه محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی چگونه است؟
محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی بر اساس درصد مشخصی از هزینه‌های تحت پوشش بیمه صورت می‌گیرد. این درصد از پیش تعیین شده و در بیمه‌نامه ذکر شده است. به عنوان مثال اگر فرانشیز بیمه‌نامه شما 10 درصد باشد، به این معنی است که شما باید 10 درصد از هزینه‌های درمانی تحت پوشش را خودتان پرداخت کنید و 90 درصد باقی‌مانده توسط بیمه جبران خواهد شد.
لازم به ذکر است که مبلغ نهایی فرانشیز با توجه به نوع طرح بیمه، شرکت بیمه‌گر و سقف تعهدات بیمه‌نامه متفاوت است. به طور کلی بیمه‌گزار طبق درخواست کتبی میزان فرانشیز را برای بیمه‌گر انتخاب می‌کند تا بیمه‌گر بتواند حق بیمه را اعلام کند.
شرکت‌های مختلف بیمه انواع پوشش‌های موجود در بیمه تکمیلی را با توجه به سیاست‌های خود با فرانشیزهای متفاوت ارائه می‌دهند. درصد فرانشیز روی پوشش‌های مختلف بیمه‌های تکمیلی را در زیر می‌بینید:
- فرانشیز بیمه تکمیلی دانا: براساس قرارداد و متغیر از 10 تا 30 درصد
- فرانشیز بیمه تکمیلی ایران: براساس قرارداد و متغیر از 10 تا 30 درصد
- فرانشیز بیمه تکمیلی البرز: براساس قرارداد و متغیر از 10 تا 30 درصد
- فرانشیز بیمه تکمیلی سامان: براساس قرارداد و متغیر از 10 تا 30 درصد
- فرانشیز بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ: به تعداد نفرات و نوع قرارداد بستگی دارد؛ برای بستری یا جراحی ۱۰ تا ۳۰ درصد و در قسمت پاراکلینیکی بین 10 تا ۴۰ درصد است. اگر تعداد افراد تحت پوشش بیشتر از ۵۰ نفر باشد ممکن است فرانشیزی تعلق نگیرد.
آیا می‌توان فرانشیز بیمه تکمیلی را حذف کرد؟
به طور کلی در برخی از قراردادها (معمولا با تعداد بالایی از افراد بیمه‌شده) بیمه‌گزار می‌تواند درخواست کند که فرانشیز را از قرارداد خود بردارد؛ به این معنی که فرانشیز صفر درصد خواهد بود. در قراردادهایی که فرانشیز ندارند، شرکت بیمه هیچ کسری برای فرانشیز از خسارت‌های پرداختی نخواهد داشت. اما در مورد بیمه‌های تکمیلی درمان، چنین چیزی در مورد بیمه‌های تکمیلی صدق نمی‌کند. در حقیقت مدت‌هاست بیمه مرکزی به‌دلیل بالا بودن هزینه‌های درمان با حذف فرانشیز مخالفت کرده و در حال حاضر هیچ بیمه‌گری، بیمه درمان تکمیلی بدون فرانشیز ارائه نمی‌کند.
علاوه بر این توجه داشته باشید که فرانشیز فقط یکی از مواردی است که باعث می‌شود شرکت بیمه از خسارت‌های پرداختی کسر کند، اما تنها فاکتور کسری از پرداخت نیست.
آیا کسورات بیمه تکمیلی فقط شامل فرانشیز است؟
این سوال را نمی‌توان با بله پاسخ داد. زیرا فرانشیز فقط یکی از عوامل اصلی کسورات بیمه درمان تکمیلی است، ولی تنها عامل نیست. هنگامی که شرکت‌های بیمه پرونده‌های درمانی را مورد بررسی قرار می‌دهند، چندین مورد مختلف را به عنوان کسورات در نظر می‌گیرند.
در اولین قدم بر اساس قرارداد شما، موارد پرداختی با موارد تحت پوشش بیمه مقایسه می‌شود. سپس هزینه‌هایی که تحت پوشش بیمه نیستند کنار گذاشته می‌شوند و در آخر روی مبلغ مانده، فرانشیز اعمال خواهد شد.
فرانشیز بیمه تامین اجتماعی چقدر است؟
میزان فرانشیز بیمه تامین اجتماعی به نوع خدمات درمانی و پوشش‌هایی که در بیمه‌نامه قید شده است، بستگی دارد. به طور کلی فرانشیز در بیمه تامین اجتماعی درصورتی‌که افراد به مراکز درمانی طرف قرارداد تامین اجتماعی مراجعه کنند، برای بسیاری از خدمات بین 10 تا 30 درصد متغیر است که فرانشیز 10 درصد برای خدمات بستری و بیمارستانی و فرانشیز 30 درصد برای جراحی‌های سرپایی است.
جمع‌بندی
همه ما در طول زندگی با بیماری‌ها و ناخوشی‌های مختلفی روبرو می‌شویم و هزینه‌های سنگین درمان، دغدغه‌ای همیشگی در کنار این ناخوشی‌هاست. اما با داشتن بیمه تکمیلی، می‌توانید با خیالی آسوده‌تر به فکر سلامتی خود و عزیزانتان باشید. بیمه تکمیلی، در واقع مکمل بیمه‌های درمانی پایه مانند تامین اجتماعی و خدمات درمانی است. این نوع بیمه، بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمان، بستری شدن در بیمارستان، عمل‌های جراحی، خدمات پاراکلینیکی و… را جبران می‌کند. در این بخش سعی کردیم شما را با مفهوم فرانشیز بیمه تکمیلی آشنا کنیم تا در زمان خرید بیمه تکمیلی انتخاب بهتری داشته باشید.
انتخاب بیمه تکمیلی مناسب، با توجه به تنوع شرکت‌های بیمه و پوشش‌های مختلف، کار آسانی نیست. در سایت راهنمای بیمه، به عنوان یکی از کامل‌ترین و معتبرترین سامانه‌های بیمه‌ای آنلاین کشور، امکانات مختلفی را برای شما فراهم کردیم تا بتوانید بیمه‌نامه‌های تکمیلی را با ویژگی‌های مختلف آن‌ها، از جمله فرانشیز، در کنار یکدیگر مقایسه کرده و بهترین بیمه را خریداری کنید.
